Construction of personalized programs of cardiorehabilitation



Cite item

Full Text

Abstract

The article deals with the organization of cardiac rehabilitation in a rehabilitation center. Post stationary rehabilitation of various categories of cardiac patients should be performed on a single technology, but with taking into account the features of the rehabilitated contingents. Manufacturability of rehabilitation is ensured through risk stratification with the release of homogeneous groups of patients. Cardiorehabilitation success ensured its multidisciplinary character with the construction of personalized programs. A modular method for constructing individual rehabilitation programs is suggested.

Full Text

Актуальность За последние десятилетия достигнуты значитель- ные успехи в изучении и лечении сердечно-сосуди- стой патологии. Но несмотря на широкое распро- странение высокотехнологичных видов оказания медицинской помощи как средств первого ряда, остановить эпидемию сердечно-сосудистых заболе- ваний (ССЗ) и уменьшить их вклад в общую структу- ру смертности не удалось. Причина заключается в недостаточности профилактики сердечно-сосуди- стой патологии, в том числе вторичной, проводимой в структуре реабилитационного процесса [1, 2]. Вторичная профилактика в рамках активного вос- становительного процесса в реабилитационных центрах значительно улучшает отдаленный прогноз сердечно-сосудистых событий [2-4]. Включение па- циентов в программы реабилитации/вторичной профилактики актуально, экономически выгодно и обычно приводит к повышению приверженности дальнейшему лечению. Программы реабилитации и длительной профилактики, состоящие из медика- ментозной терапии, достаточной физической актив- ности, коррекции факторов риска и образа жизни, необходимы всем больным и особенно настоятельно рекомендуются пациентам среднего и высокого рис- ка. Составление программ реабилитации и оценка прогноза их эффективности представляет собой сложные клинические задачи из-за многочисленно- сти и неоднородности факторов, влияющих на их решение. Во многих крупных многоцентровых исследова- ниях показана высокая эффективность реабилита- ционных мероприятий и мер вторичной профилак- тики после сердечно-сосудистых событий. Подчер- кивается, что необходимо раннее включение паци- ентов в специализированные долгосрочные реаби- литационные программы. Это обеспечивает значи- тельное уменьшение риска повторных сердечно-со- судистых событий и увеличение приверженности пациентов терапии и соблюдению здорового образа жизни. В 70-80-е годы прошлого столетия была внедрена в реальную практику государственная система этапной реабилитации (стационар - санаторий - диспансер- но-поликлиническое наблюдение), которая проде- монстрировала хорошие результаты восстановления коронарных больных. По данным Е.И.Чазова в 1980-е годы по окончании санаторного этапа реабилитации к прежнему труду возвращались почти 82% больных, перенесших инфаркт миокарда, тогда как в 1964 г. - только около 26% больных. В 1990-е годы эта система реабилитации была практически разрушена за очень Рис. 1. Технологическая карта процесса реабилитации. Проведение риск-стратификации Оценка класса тяжести и реабилитационного потенциала Определение длительности периода адаптации ↓ Выбор программы физической реабилитации (на основе результатов риск-стратификации и нагрузочных тестов) + Медикаментозная терапия + Коррекция образа жизни (воздействие на модифицируемые факторы риска) Информационные и образовательные программы Образовательные школы для больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью + Диета + Психотерапия + Физиотерапия небольшим исключением. Особенно пострадал сана- торный этап [5]. И все же элементы реабилитации со- хранились, в том числе санаторной. Приоритетное направление сегодня - возрождение кардиореаби- литации в структуре лечения коронарной патологии [1]. Для этого потребуются ресурсы, время и опыт, приобретенный в прошлом. В настоящее время начинается построение совре- менной системы кардиореабилитации на основе сложившейся социально-экономической базы. Ос- новные принципы, задачи и основы организации реабилитационного процесса изложены в приказе Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке организации медицин- ской реабилитации». В приказе изложены и основ- ные положения о структуре реабилитационных центров. Для успешной реализации целей и задач кардио- реабилитации необходимо наполнение отдельных реабилитационных направлений конкретными ре- комендациями, полученными на основе практиче- ского опыта и принципов доказательной медицины. В этом плане важную роль играет построение ком- плексных программ реабилитации и оценка их эф- фективности [6-8]. За последние 2-3 десятилетия существенно изме- нился и расширился контингент больных, нуждаю- щихся в проведении активной комплексной и персо- нифицированной кардиореабилитации. Кроме боль- ных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), это паци- енты после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), коронарного шунтирования (КШ), хирургиче- ского лечения пороков сердца, патологии магист- ральных сосудов, аритмий. Изменение структуры кардиоваскулярной патологии потребовало и изме- нения организационных основ реабилитации. Для обеспечения должной эффективности восстановле- ния разных категорий больных требуется создание общей технологии реабилитации. Вопросы органи- зации кардиореабилитации на основе общей техно- логии процесса и построения персонифицирован- ных модульных программ реабилитации являются основной целью данной работы. Общая технология реабилитации Реабилитация разных категорий кардиологиче- ских больных на втором этапе реабилитации может рассматриваться как своего рода производственный процесс, продуктом которого является качество жизни (здоровье) пациентов. Любой производственный процесс должен быть технологичным, обеспечиваю- щим достижение оптимальных результатов опти- мальными способами. Технология - комплекс организационных мер, операций и приемов, направленных на получение оптимальных (запланированных) результатов в со- ответствии с современным уровнем развития науки и техники. Медицинские технологии направлены на восстановление или улучшение здоровья пациентов с номинальным качеством (достижением желаемого или прогнозируемого результата) и с оптимальными затратами (минимально возможными затратами, не влекущими за собой ухудшения условий труда меди- цинского персонала, санитарных и технических норм). Для того чтобы процесс реабилитации приобрел технологичный характер, необходима его стандар- тизация. Технология реабилитации предусматривает получение каждым больным необходимого и доста- точного объема реабилитационных воздействий в соответствии с едиными стандартами, но с соблюде- нием индивидуализированного (персонифициро- ванного) подхода. Современные медицинские тех- нологии при правильном их применении гаранти- руют максимально эффективный путь лечения (вос- становления) больного. Технология реабилитации представляет собой многоплановый процесс, направленный на улучше- ние качества и увеличение продолжительности жиз- ни пациентов. Достичь этих целей можно только при многопрофильной (многодисциплинарной) орга- низации лечебного процесса. Выделить какое-либо одно основное направление на отдельных этапах не- возможно, поскольку успех может быть обеспечен только за счет комплексного многодисциплинарно- го подхода. Основные технологические элементы реабилитационного процесса представлены в техно- логической карте (рис. 1). Технологическая карта содержит общие сведения для персонала по описанию совокупности необходи- мых для исполнения операций, иногда в заданной последовательности. Все элементы технологии, представленные на карте, отражают многодисципли- нарный характер реабилитации и включаются в об- щую программу в тесной взаимосвязи. Именно эта взаимосвязь обеспечивает необходимое единство и целостность всего процесса. Задача специалиста кар- диолога-реабилитолога состоит не только в реализа- ции сугубо медицинского аспекта реабилитации, но и в обеспечении взаимосвязи, координации и перма- нентного функционирования всех составляющих общей программы. Элементами технологии реабилитации являются медицинское и спортивное оборудование, медика- ментозная терапия, комбинация услуг, форма орга- низации восстановительного лечения и управления медицинскими службами. Риск-стратификация Для обеспечения технологичности реабилитации необходимо формирование однородных по характе- ру, тяжести патологии и по прогнозу групп. Это ста- новится основной целью стратификации риска. Стратификация пациентов с кардиоваскулярной па- тологией является многокомпонентной клиниче- ской задачей из-за многочисленности и неоднород- ности влияющих на ее решение факторов. Эту задачу невозможно решить простым арифметическим способом - важны внимательная клиническая оценка стратификационных критериев и клинический опыт врача-реабилитолога. Между тем, риск-стратифика- ция является ключевым звеном начального этапа по- стстационарной реабилитации. В однородных груп- пах пациентов легче выполнять комплексы необхо- димых реабилитационных мероприятий. Научной основой стратификации больных с ССЗ является концепция факторов риска. Эта же концепция стано- вится основополагающей в построении программ реабилитации и в профилактике ССЗ, в том числе вторичной. Риск-стратификация представляет собой оценку результатов поэтапного обследования боль- ных с формированием однородных по прогнозу групп. Стратификация коронарных больных в зависимо- сти от тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и факторов риска про- водится с выделением четырех классов тяжести (КТ). Впервые такая классификация была предложена для определения тяжести состояния больных после пе- ренесенного ИМ на санаторном этапе реабилитации. Она опиралась в первую очередь на клинические проявления заболевания, но учитывала и данные ме- тодов инструментального исследования. Классификация по КТ существенно отличается от классификации тяжести состояния больных в ост- ром периоде ИМ и предназначена только для по- стстационарного (санаторного) этапа реабилита- ции. КТ играет важную роль в оценке реабилита- ционного потенциала пациентов: I КТ - возможна спонтанная реабилитация; реаби- литационные мероприятия, проводимые под меди- цинским контролем, высокоэффективны; физиче- ская реабилитация проводится по программам тре- нирующего режима. Реабилитационный потенци- ал высокий; II КТ - реабилитационные мероприятия высоко- эффективны; физическая реабилитация проводит- ся по программам щадяще-тренирующего режима. Реабилитационный потенциал высокий или сред- ний; III КТ - реабилитационные мероприятия эффек- тивны; физическая реабилитация проводится по программам щадящего режима. Реабилитацион- ный потенциал средний или низкий; IV КТ - возможности реабилитации ограничены или активная физическая реабилитация противо- показана. Реабилитационный потенциал низкий. Программы реабилитации адаптированы к восста- новлению самообслуживания или бытовым нагруз- кам. В качестве традиционно оцениваемых стратифи- кационных критериев используются клинические признаки и данные инструментальных исследова- ний. В настоящее время произошел некоторый пере- смотр и появились дополнительные стратифика- ционные критерии, но характеристика степени рис- ка основывается на традиционной оценке клиниче- ского статуса пациентов, поражения органов-мише- ней и сердечно-сосудистых осложнений. Обязатель- но учитываются факторы риска развития сердечно- сосудистых осложнений - немодифицируемые и мо- дифицируемые. Наиболее разработанной является риск-стратификация больных, перенесших ИМ. Но, очевидно, эту же методологию можно использовать и для характеристики других групп пациентов с кар- диальной патологией - стабильной стенокардией, перенесших ЧКВ, КШ, протезирование клапанов, хирургическое лечение аритмий сердца. Конечно, в этих группах применяются дополнительные и «спе- цифические» стратификационные критерии. Следу- ет выделить несколько основных групп стратифика- ционных критериев. Выявление признаков недостаточности коронар- ного кровотока и резидуальной ишемии: стенокардия до ИМ; повторный ИМ; ранняя постинфарктная стенокардия; сохранение стенокардии в постинфарктном пе- риоде; стенокардия высоких градаций; изменения на электрокардиограмме покоя, при холтеровском мониторировании и нагрузочных пробах, позволяющие диагностировать коронар- ную недостаточность и острую ишемию миокарда. Выявление признаков электрической нестабильности миокарда: желудочковая экстрасистолия высоких градаций; жизнеопасные аритмии; постоянные формы нарушений ритма, ухудшаю- щие гемодинамику. Выявление признаков миокардиальной дисфунк- ции: клинические и инструментальные признаки анев- ризмы сердца; клинические и инструментальные признаки за- стойных явлений в малом и/или большом круге кровообращения; низкая фракция выброса при эхокардиографии; низкая толерантность к физической нагрузке при велоэргометрии. Стратификация больных со стенокардий основы- вается на определении ее функционального класса и инструментальных данных, характеризующих хро- ническую и острую ишемию миокарда. Стратификация больных, перенесших ИМ, должна учитывать его тип, глубину, распространенность, ло- кализацию, наличие повторных ИМ, осложнения в постинфарктном периоде, в том числе раннем. При стратификации больных, перенесших КШ, до- полнительно учитываются возможные, иногда мно- гочисленные, последствия оперативного вмешатель- ства. Стратификация риска (определение КТ) позволяет качественно оценить клинический статус больного, индивидуальный прогноз, объем необходимых ле- чебных мероприятий, степень риска реабилита- ционных воздействий и выделить однородные груп- пы больных для преимущественной медико-соци- альной поддержки. Это облегчает принятие решения о методах лечения, объеме лечебных, реабилита- ционных и профилактических мероприятий. Во всех случаях следует учитывать возраст больных и при- вычный для них образ жизни - объем двигательной активности в преморбидном состоянии. Карта стратификации риска - довольно обшир- ный документ. Он учитывает большое количество прогностически значимых (как для ближайшего, так и для отдаленного прогноза) признаков. Но обычно оценить эти признаки нетрудно. Для заполнения карты с использованием компьютерных программ не требуется значительного времени и усилий, но получаемые в результате очень важные критерии позволяют достоверно оценить клинический статус пациентов и сформировать однородные по меди- цинским характеристикам группы, не упустив ниче- го важного. Это обеспечивает технологичность реа- Рис. 2. Модульные блоки персонифицированных программ кардиореабилитации. Программа реабилитации Модульный блок медикаментозной терапии Модульный блок физической реабилитации Модульный блок физиотерапии Модульный блок коррекции факторов риска и образа жизни Модульный блок коррекции психологического статуса и информационной поддержки Модульный блок лечебного питания билитации. В то же время стратификационные кри- терии характеризуют индивидуальные особенности пациента. А это обеспечивает персонификацию реа- билитации. Индивидуальные модульные программы кардиореабилитации Практически все специалисты в области кардио- реабилитации формулируют положение о том, что реабилитация должна носить индивидуальный (пер- сонифицированный) характер. Но эта персонифика- ция чаще всего касается лишь отдельных направле- ний реабилитации - прежде всего индивидуального подбора рекомендуемого уровня физических нагру- зок. Значение регулярных физических тренировок в процессе кардиореабилитации велико и абсолютно доказано [9, 10]. Нагрузочные тесты безусловно не- обходимы для характеристики безопасных и эффек- тивных физических тренировок. Но следует помнить, что программы, состоящие только из физических тренировок, не могут считаться полноценной кар- диологической реабилитацией. Это положение было сформулировано Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association, АНА) еще в 1994 г., и с ним следует согласиться. А вот предложе- ний по построению интегральных и по-настоящему персонифицированных программ реабилитации с включением всех программных элементов еще недо- статочно. Но, как уже говорилось, успех реабилита- ции возможен только на многодисциплинарной ос- нове. Такую возможность дает методология модуль- ного построения индивидуальных программ. Кон- цепция модульного построения персонифицирован- ных реабилитационных программ позволяет адапти- ровать стандартизованную программу реабилитации к индивидуальным особенностям каждого пациента. Модульным обычно называют объект (программу), состоящий из четко выраженных частей, которые можно менять, добавлять или убирать, не разрушая объект (программу) в целом. Модульное программи- рование в реабилитации - это разделение общей за- дачи восстановления здоровья на отдельные функ- ционально законченные единицы (стандартные фрагменты), что облегчает решение основной зада- чи и достижение прогнозируемого конечного ре- зультата. Каждый программный модуль оформляется стан- дартно по отношению к общепринятым медицин- ским рекомендациям и объединяется с другими элементами программы. Поскольку программный мо- дуль представляет собой функционально закончен- ный фрагмент программы, его можно использовать при составлении других программ (в кардиореаби- литации - для составления индивидуальных про- грамм разных категорий кардиологических больных в соответствии с общей концепцией реабилитации). Общая программа многопланового процесса реаби- литации может быть разделена на составные части - модульные блоки. Каждый модульный блок представ- ляет собой выделяемую логически относительно са- мостоятельную часть программы с четко обозначен- ными целями. Каждый модульный блок составлен из отдельных составных частей - модулей. Можно вы- делить шесть (иногда и больше) модульных блоков в программах кардиореабилитации: блок медикамен- тозной терапии, блок физической реабилитации, блок физиотерапии, блок лечебного питания, блок коррекции образа жизни (воздействие на модифи- цируемые факторы риска), блок информационной поддержки (рис. 2). Модульное построение не должно быть громозд- ким и трудным к восприятию и исполнению. Основ- ные характеристики модулей: каждый модуль относительно невелик и реализует единственную независимую функцию; вся система должна быть составлена из модулей; каждый модуль не зависит от того, как реализованы другие модули; модуль может трансформироваться независимо от других модулей; внутреннее строение модуля, как правило, для функ- ционирования всей системы значения не имеет; каждый модуль относительно прост, что облегчает контроль за его исполнением. Из разных сочетаний отдельных модулей могут быть составлены индивидуальные (персонифициро- ванные) реабилитационные программы, адаптиро- ванные для конкретного пациента. При этом модуль- ный подход дает возможность соблюдать унифика- цию (стандартизацию) реабилитационных меро- приятий как в отдельных частях, так и в целом. Модули медикаментозной терапии составлены на основе действующих российских и международных рекомендаций, сформулированных на принципах доказательной медицины. Модульные блоки физиче- ской реабилитации учитывают безопасный для каж- дого пациента уровень физической активности, уста- новленный на основе нагрузочных тестов, достигну- тую исходную ступень двигательной активности, на- стоящие и будущие потребностей пациента (с уче- том образа жизни и профессии). На основе индиви- дуальных потребностей выбираются модули физио- терапии. Очень важны блоки коррекции образа жиз- ни и информационной поддержки, от которых в значительной мере зависит приверженность паци- ентов длительной терапии и соблюдению здорового образа жизни. Модульное построение реабилитационного про- цесса позволяет проводить перманентную оценку полноценности и качества реабилитации как в про- цессе их выполнения, так и по окончании опреде- ленного этапа. «Удельный вес» разных модулей, со- ставляющих индивидуальные программы реабилита- ции, неравнозначен. Разное сочетание и взаимовлия- ние разных модулей даст разный результат - боль- ший или меньший. Но положительный результат все равно будет достигнут, и он будет соответствовать индивидуальным возможностям пациента. Наполнение конкретных программ зависит от осо- бенностей контингента и задач каждого реабилита- ционного центра. В качестве примера можно приве- сти построение модульного блока медикаментозной терапии: 1 - хроническая ишемическая болезнь сердца; 2 - стабильная стенокардия (в том числе состояние после стабилизации нестабильной стенокардии); 3 - артериальная гипертензия; 4 - ЧКВ; 5 - КШ; 6 - аритмии; 7 - протезы клапанов; 8 - хроническая сердечная недостаточность; 9 - сопутствующая патология, требующая медика- ментозной терапии. Модули медикаментозной терапии формулируют- ся на основе рекомендаций Всероссийского научно- го общества кардиологов и европейских рекоменда- ций. Выбор и содержание отдельных модулей опре- деляются диагнозом основного заболевания, его осложнениями и сопутствующей патологией. Формулирование других модульных блоков осу- ществляется аналогичным путем и определяется ха- рактеристикой реабилитируемого контингента и возможностями реабилитационного центра. Построение персонифицированных модульных программ кардиореабилитации способствует актив- ному подключению больных к выполнению реабили- тационных мероприятий [11]. Важный аспект - сфор- мированная на модульной основе программа разъ- ясняется каждому пациенту и дается характеристика основных ориентиров - целевых значений гемоди- намических, биохимических показателей и прогно- зируемого уровня физической активности. Пациент получает распечатку программы - своего рода «до- рожную карту» по реализации реабилитационных мероприятий. Все это повышает информирован- ность пациентов о задачах по восстановлению здо- ровья, способствует их активному вовлечению в про- цесс реабилитации, повышению ответственности за ее результат и осознанному отношению к сохране- нию собственного здоровья, а также формирует устойчивую приверженность продолжению лечения. Заключение Единый технологический процесс кардиореабили- тации должен быть обеспечен управленческими си- стемами на основе компьютеризации и унификации всех аспектов этого процесса - медицинских и тех- нических. Управление качеством медицинской по- мощи формируется на основе ее стандартизации. В качестве стандартов используются отечественные и международные рекомендации, сформулирован- ные на принципах доказательной медицины. Не- обходимым требованием выполнения стандартов яв- ляется достижение целевых гемодинамических и биохимических показателей - клинических индика- торов результативности. В настоящее время медикаментозная терапия в Центре сердечной медицины ЗАО «Санаторий “Чер- ная речка”» (Санкт-Петербург) полностью соответ- ствует общепринятым стандартам с достижением в подавляющем большинстве случаев целевых уровней показателей эффективности. Значительно повысил- ся достигнутый к окончанию санаторного этапа реа- билитации уровень физической активности и улуч- шилось качество жизни. Вопросы организации реабилитационного про- цесса очень важны. Необходимо постоянное совер- шенствование реабилитационного процесса в реаль- ной практике работы центра. Нами предложен один из способов управления процессом восстановления и моделирования персонифицированных реабили- тационных программ. Он нуждается в адаптации к конкретным условиям работы реабилитационных центров.
×

About the authors

I. A Zobenko

Heart medicine center «Black River» Sanatorium, Saint-Petersburg

Email: info@cardiokurort.ru

V. N Shestakov

Heart medicine center «Black River» Sanatorium, Saint-Petersburg

Email: info@cardiokurort.ru

O. F Misyura

Heart medicine center «Black River» Sanatorium, Saint-Petersburg

Email: info@cardiokurort.ru

A. V Karpuhin

Heart medicine center «Black River» Sanatorium, Saint-Petersburg

Email: karp@cardiokurort.ru

A. A Goryunova

Heart medicine center «Black River» Sanatorium, Saint-Petersburg

Email: info@cardiokurort.ru

References

  1. Аронов Д.М., Бубнова М.Г. Реальный путь снижения в России смертности от ишемической болезни сердца. Кардиосоматика. 2010; 1: 11-7.
  2. Аронов Д.М. Успехи и проблемы кардиореабилитации в России. Эффективная фармакотерапия. Кардиология и ангиология. 2011; 1: 22-8.
  3. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно - сосудистых заболеваний - реальный путь улучшения демографической ситуации в России. Кардиология. 2007; 1: 4-7.
  4. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur J Cardiovasc Prevention Rehabilitation 2007; 4 (Suppl. 2).
  5. Чазов Е.И. Кардиологическая реабилитация. Кардиосоматика. 2010; 1: 9-10.
  6. Кардиореабилитация. Под ред. Г.П.Арутюнова. М.: МЕДпресс - информ, 2013.
  7. Аронов Д.М., Бубнова М.Г., Погосова Г.В. Современные методы реабилитации больных ишемической болезнью сердца на постстационарном (диспансерно - поликлиническом) этапе. М., 2004.
  8. Бубнова М.Г., Сеченова Е.В., Аронов Д.М. Оценка эффективности ранней комплексной постстационарной реабилитации больных коронарной болезнью сердца после вмешательств на коронарных сосудах на диспансерно - поликлиническом этапе. Эффективная терапия в кардиологии и ангиологии. 2011; 1: 86-91.
  9. Аронов Д.М., Красницкий В.Б., Бубнова М.Г. Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно - поликлиническом этапе у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных осложнений. Российское кооперативное исследование. Кардиология. 2006; 9: 33-8.
  10. Haskell W.L, Lee I.M et al. Physical Activity and Public Health: Updated Recommendation for Adults from American Heart College of Sports Medicine and American Heart Association. Med Sci Sports Exerc 2007; 39: 1423-34.
  11. Мисюра О.Ф., Шестаков В.Н., Зобенко И.А., Карпухин А.В. Санаторная кардиологическая реабилитация. Спб.: СпецЛит, 2013.

Copyright (c) 2014 Zobenko I.A., Shestakov V.N., Misyura O.F., Karpuhin A.V., Goryunova A.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies