Construction of personalized programs of cardiorehabilitation

Full Text

Актуальность За последние десятилетия достигнуты значитель- ные успехи в изучении и лечении сердечно-сосуди- стой патологии. Но несмотря на широкое распро- странение высокотехнологичных видов оказания медицинской помощи как средств первого ряда, остановить эпидемию сердечно-сосудистых заболе- ваний (ССЗ) и уменьшить их вклад в общую структу- ру смертности не удалось. Причина заключается в недостаточности профилактики сердечно-сосуди- стой патологии, в том числе вторичной, проводимой в структуре реабилитационного процесса [1, 2]. Вторичная профилактика в рамках активного вос- становительного процесса в реабилитационных центрах значительно улучшает отдаленный прогноз сердечно-сосудистых событий [2-4]. Включение па- циентов в программы реабилитации/вторичной профилактики актуально, экономически выгодно и обычно приводит к повышению приверженности дальнейшему лечению. Программы реабилитации и длительной профилактики, состоящие из медика- ментозной терапии, достаточной физической актив- ности, коррекции факторов риска и образа жизни, необходимы всем больным и особенно настоятельно рекомендуются пациентам среднего и высокого рис- ка. Составление программ реабилитации и оценка прогноза их эффективности представляет собой сложные клинические задачи из-за многочисленно- сти и неоднородности факторов, влияющих на их решение. Во многих крупных многоцентровых исследова- ниях показана высокая эффективность реабилита- ционных мероприятий и мер вторичной профилак- тики после сердечно-сосудистых событий. Подчер- кивается, что необходимо раннее включение паци- ентов в специализированные долгосрочные реаби- литационные программы. Это обеспечивает значи- тельное уменьшение риска повторных сердечно-со- судистых событий и увеличение приверженности пациентов терапии и соблюдению здорового образа жизни. В 70-80-е годы прошлого столетия была внедрена в реальную практику государственная система этапной реабилитации (стационар - санаторий - диспансер- но-поликлиническое наблюдение), которая проде- монстрировала хорошие результаты восстановления коронарных больных. По данным Е.И.Чазова в 1980-е годы по окончании санаторного этапа реабилитации к прежнему труду возвращались почти 82% больных, перенесших инфаркт миокарда, тогда как в 1964 г. - только около 26% больных. В 1990-е годы эта система реабилитации была практически разрушена за очень Рис. 1. Технологическая карта процесса реабилитации. Проведение риск-стратификации Оценка класса тяжести и реабилитационного потенциала Определение длительности периода адаптации ↓ Выбор программы физической реабилитации (на основе результатов риск-стратификации и нагрузочных тестов) + Медикаментозная терапия + Коррекция образа жизни (воздействие на модифицируемые факторы риска) Информационные и образовательные программы Образовательные школы для больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью + Диета + Психотерапия + Физиотерапия небольшим исключением. Особенно пострадал сана- торный этап [5]. И все же элементы реабилитации со- хранились, в том числе санаторной. Приоритетное направление сегодня - возрождение кардиореаби- литации в структуре лечения коронарной патологии [1]. Для этого потребуются ресурсы, время и опыт, приобретенный в прошлом. В настоящее время начинается построение совре- менной системы кардиореабилитации на основе сложившейся социально-экономической базы. Ос- новные принципы, задачи и основы организации реабилитационного процесса изложены в приказе Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке организации медицин- ской реабилитации». В приказе изложены и основ- ные положения о структуре реабилитационных центров. Для успешной реализации целей и задач кардио- реабилитации необходимо наполнение отдельных реабилитационных направлений конкретными ре- комендациями, полученными на основе практиче- ского опыта и принципов доказательной медицины. В этом плане важную роль играет построение ком- плексных программ реабилитации и оценка их эф- фективности [6-8]. За последние 2-3 десятилетия существенно изме- нился и расширился контингент больных, нуждаю- щихся в проведении активной комплексной и персо- нифицированной кардиореабилитации. Кроме боль- ных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), это паци- енты после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), коронарного шунтирования (КШ), хирургиче- ского лечения пороков сердца, патологии магист- ральных сосудов, аритмий. Изменение структуры кардиоваскулярной патологии потребовало и изме- нения организационных основ реабилитации. Для обеспечения должной эффективности восстановле- ния разных категорий больных требуется создание общей технологии реабилитации. Вопросы органи- зации кардиореабилитации на основе общей техно- логии процесса и построения персонифицирован- ных модульных программ реабилитации являются основной целью данной работы. Общая технология реабилитации Реабилитация разных категорий кардиологиче- ских больных на втором этапе реабилитации может рассматриваться как своего рода производственный процесс, продуктом которого является качество жизни (здоровье) пациентов. Любой производственный процесс должен быть технологичным, обеспечиваю- щим достижение оптимальных результатов опти- мальными способами. Технология - комплекс организационных мер, операций и приемов, направленных на получение оптимальных (запланированных) результатов в со- ответствии с современным уровнем развития науки и техники. Медицинские технологии направлены на восстановление или улучшение здоровья пациентов с номинальным качеством (достижением желаемого или прогнозируемого результата) и с оптимальными затратами (минимально возможными затратами, не влекущими за собой ухудшения условий труда меди- цинского персонала, санитарных и технических норм). Для того чтобы процесс реабилитации приобрел технологичный характер, необходима его стандар- тизация. Технология реабилитации предусматривает получение каждым больным необходимого и доста- точного объема реабилитационных воздействий в соответствии с едиными стандартами, но с соблюде- нием индивидуализированного (персонифициро- ванного) подхода. Современные медицинские тех- нологии при правильном их применении гаранти- руют максимально эффективный путь лечения (вос- становления) больного. Технология реабилитации представляет собой многоплановый процесс, направленный на улучше- ние качества и увеличение продолжительности жиз- ни пациентов. Достичь этих целей можно только при многопрофильной (многодисциплинарной) орга- низации лечебного процесса. Выделить какое-либо одно основное направление на отдельных этапах не- возможно, поскольку успех может быть обеспечен только за счет комплексного многодисциплинарно- го подхода. Основные технологические элементы реабилитационного процесса представлены в техно- логической карте (рис. 1). Технологическая карта содержит общие сведения для персонала по описанию совокупности необходи- мых для исполнения операций, иногда в заданной последовательности. Все элементы технологии, представленные на карте, отражают многодисципли- нарный характер реабилитации и включаются в об- щую программу в тесной взаимосвязи. Именно эта взаимосвязь обеспечивает необходимое единство и целостность всего процесса. Задача специалиста кар- диолога-реабилитолога состоит не только в реализа- ции сугубо медицинского аспекта реабилитации, но и в обеспечении взаимосвязи, координации и перма- нентного функционирования всех составляющих общей программы. Элементами технологии реабилитации являются медицинское и спортивное оборудование, медика- ментозная терапия, комбинация услуг, форма орга- низации восстановительного лечения и управления медицинскими службами. Риск-стратификация Для обеспечения технологичности реабилитации необходимо формирование однородных по характе- ру, тяжести патологии и по прогнозу групп. Это ста- новится основной целью стратификации риска. Стратификация пациентов с кардиоваскулярной па- тологией является многокомпонентной клиниче- ской задачей из-за многочисленности и неоднород- ности влияющих на ее решение факторов. Эту задачу невозможно решить простым арифметическим способом - важны внимательная клиническая оценка стратификационных критериев и клинический опыт врача-реабилитолога. Между тем, риск-стратифика- ция является ключевым звеном начального этапа по- стстационарной реабилитации. В однородных груп- пах пациентов легче выполнять комплексы необхо- димых реабилитационных мероприятий. Научной основой стратификации больных с ССЗ является концепция факторов риска. Эта же концепция стано- вится основополагающей в построении программ реабилитации и в профилактике ССЗ, в том числе вторичной. Риск-стратификация представляет собой оценку результатов поэтапного обследования боль- ных с формированием однородных по прогнозу групп. Стратификация коронарных больных в зависимо- сти от тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний и факторов риска про- водится с выделением четырех классов тяжести (КТ). Впервые такая классификация была предложена для определения тяжести состояния больных после пе- ренесенного ИМ на санаторном этапе реабилитации. Она опиралась в первую очередь на клинические проявления заболевания, но учитывала и данные ме- тодов инструментального исследования. Классификация по КТ существенно отличается от классификации тяжести состояния больных в ост- ром периоде ИМ и предназначена только для по- стстационарного (санаторного) этапа реабилита- ции. КТ играет важную роль в оценке реабилита- ционного потенциала пациентов: I КТ - возможна спонтанная реабилитация; реаби- литационные мероприятия, проводимые под меди- цинским контролем, высокоэффективны; физиче- ская реабилитация проводится по программам тре- нирующего режима. Реабилитационный потенци- ал высокий; II КТ - реабилитационные мероприятия высоко- эффективны; физическая реабилитация проводит- ся по программам щадяще-тренирующего режима. Реабилитационный потенциал высокий или сред- ний; III КТ - реабилитационные мероприятия эффек- тивны; физическая реабилитация проводится по программам щадящего режима. Реабилитацион- ный потенциал средний или низкий; IV КТ - возможности реабилитации ограничены или активная физическая реабилитация противо- показана. Реабилитационный потенциал низкий. Программы реабилитации адаптированы к восста- новлению самообслуживания или бытовым нагруз- кам. В качестве традиционно оцениваемых стратифи- кационных критериев используются клинические признаки и данные инструментальных исследова- ний. В настоящее время произошел некоторый пере- смотр и появились дополнительные стратифика- ционные критерии, но характеристика степени рис- ка основывается на традиционной оценке клиниче- ского статуса пациентов, поражения органов-мише- ней и сердечно-сосудистых осложнений. Обязатель- но учитываются факторы риска развития сердечно- сосудистых осложнений - немодифицируемые и мо- дифицируемые. Наиболее разработанной является риск-стратификация больных, перенесших ИМ. Но, очевидно, эту же методологию можно использовать и для характеристики других групп пациентов с кар- диальной патологией - стабильной стенокардией, перенесших ЧКВ, КШ, протезирование клапанов, хирургическое лечение аритмий сердца. Конечно, в этих группах применяются дополнительные и «спе- цифические» стратификационные критерии. Следу- ет выделить несколько основных групп стратифика- ционных критериев. Выявление признаков недостаточности коронар- ного кровотока и резидуальной ишемии: стенокардия до ИМ; повторный ИМ; ранняя постинфарктная стенокардия; сохранение стенокардии в постинфарктном пе- риоде; стенокардия высоких градаций; изменения на электрокардиограмме покоя, при холтеровском мониторировании и нагрузочных пробах, позволяющие диагностировать коронар- ную недостаточность и острую ишемию миокарда. Выявление признаков электрической нестабильности миокарда: желудочковая экстрасистолия высоких градаций; жизнеопасные аритмии; постоянные формы нарушений ритма, ухудшаю- щие гемодинамику. Выявление признаков миокардиальной дисфунк- ции: клинические и инструментальные признаки анев- ризмы сердца; клинические и инструментальные признаки за- стойных явлений в малом и/или большом круге кровообращения; низкая фракция выброса при эхокардиографии; низкая толерантность к физической нагрузке при велоэргометрии. Стратификация больных со стенокардий основы- вается на определении ее функционального класса и инструментальных данных, характеризующих хро- ническую и острую ишемию миокарда. Стратификация больных, перенесших ИМ, должна учитывать его тип, глубину, распространенность, ло- кализацию, наличие повторных ИМ, осложнения в постинфарктном периоде, в том числе раннем. При стратификации больных, перенесших КШ, до- полнительно учитываются возможные, иногда мно- гочисленные, последствия оперативного вмешатель- ства. Стратификация риска (определение КТ) позволяет качественно оценить клинический статус больного, индивидуальный прогноз, объем необходимых ле- чебных мероприятий, степень риска реабилита- ционных воздействий и выделить однородные груп- пы больных для преимущественной медико-соци- альной поддержки. Это облегчает принятие решения о методах лечения, объеме лечебных, реабилита- ционных и профилактических мероприятий. Во всех случаях следует учитывать возраст больных и при- вычный для них образ жизни - объем двигательной активности в преморбидном состоянии. Карта стратификации риска - довольно обшир- ный документ. Он учитывает большое количество прогностически значимых (как для ближайшего, так и для отдаленного прогноза) признаков. Но обычно оценить эти признаки нетрудно. Для заполнения карты с использованием компьютерных программ не требуется значительного времени и усилий, но получаемые в результате очень важные критерии позволяют достоверно оценить клинический статус пациентов и сформировать однородные по меди- цинским характеристикам группы, не упустив ниче- го важного. Это обеспечивает технологичность реа- Рис. 2. Модульные блоки персонифицированных программ кардиореабилитации. Программа реабилитации Модульный блок медикаментозной терапии Модульный блок физической реабилитации Модульный блок физиотерапии Модульный блок коррекции факторов риска и образа жизни Модульный блок коррекции психологического статуса и информационной поддержки Модульный блок лечебного питания билитации. В то же время стратификационные кри- терии характеризуют индивидуальные особенности пациента. А это обеспечивает персонификацию реа- билитации. Индивидуальные модульные программы кардиореабилитации Практически все специалисты в области кардио- реабилитации формулируют положение о том, что реабилитация должна носить индивидуальный (пер- сонифицированный) характер. Но эта персонифика- ция чаще всего касается лишь отдельных направле- ний реабилитации - прежде всего индивидуального подбора рекомендуемого уровня физических нагру- зок. Значение регулярных физических тренировок в процессе кардиореабилитации велико и абсолютно доказано [9, 10]. Нагрузочные тесты безусловно не- обходимы для характеристики безопасных и эффек- тивных физических тренировок. Но следует помнить, что программы, состоящие только из физических тренировок, не могут считаться полноценной кар- диологической реабилитацией. Это положение было сформулировано Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association, АНА) еще в 1994 г., и с ним следует согласиться. А вот предложе- ний по построению интегральных и по-настоящему персонифицированных программ реабилитации с включением всех программных элементов еще недо- статочно. Но, как уже говорилось, успех реабилита- ции возможен только на многодисциплинарной ос- нове. Такую возможность дает методология модуль- ного построения индивидуальных программ. Кон- цепция модульного построения персонифицирован- ных реабилитационных программ позволяет адапти- ровать стандартизованную программу реабилитации к индивидуальным особенностям каждого пациента. Модульным обычно называют объект (программу), состоящий из четко выраженных частей, которые можно менять, добавлять или убирать, не разрушая объект (программу) в целом. Модульное программи- рование в реабилитации - это разделение общей за- дачи восстановления здоровья на отдельные функ- ционально законченные единицы (стандартные фрагменты), что облегчает решение основной зада- чи и достижение прогнозируемого конечного ре- зультата. Каждый программный модуль оформляется стан- дартно по отношению к общепринятым медицин- ским рекомендациям и объединяется с другими элементами программы. Поскольку программный мо- дуль представляет собой функционально закончен- ный фрагмент программы, его можно использовать при составлении других программ (в кардиореаби- литации - для составления индивидуальных про- грамм разных категорий кардиологических больных в соответствии с общей концепцией реабилитации). Общая программа многопланового процесса реаби- литации может быть разделена на составные части - модульные блоки. Каждый модульный блок представ- ляет собой выделяемую логически относительно са- мостоятельную часть программы с четко обозначен- ными целями. Каждый модульный блок составлен из отдельных составных частей - модулей. Можно вы- делить шесть (иногда и больше) модульных блоков в программах кардиореабилитации: блок медикамен- тозной терапии, блок физической реабилитации, блок физиотерапии, блок лечебного питания, блок коррекции образа жизни (воздействие на модифи- цируемые факторы риска), блок информационной поддержки (рис. 2). Модульное построение не должно быть громозд- ким и трудным к восприятию и исполнению. Основ- ные характеристики модулей: каждый модуль относительно невелик и реализует единственную независимую функцию; вся система должна быть составлена из модулей; каждый модуль не зависит от того, как реализованы другие модули; модуль может трансформироваться независимо от других модулей; внутреннее строение модуля, как правило, для функ- ционирования всей системы значения не имеет; каждый модуль относительно прост, что облегчает контроль за его исполнением. Из разных сочетаний отдельных модулей могут быть составлены индивидуальные (персонифициро- ванные) реабилитационные программы, адаптиро- ванные для конкретного пациента. При этом модуль- ный подход дает возможность соблюдать унифика- цию (стандартизацию) реабилитационных меро- приятий как в отдельных частях, так и в целом. Модули медикаментозной терапии составлены на основе действующих российских и международных рекомендаций, сформулированных на принципах доказательной медицины. Модульные блоки физиче- ской реабилитации учитывают безопасный для каж- дого пациента уровень физической активности, уста- новленный на основе нагрузочных тестов, достигну- тую исходную ступень двигательной активности, на- стоящие и будущие потребностей пациента (с уче- том образа жизни и профессии). На основе индиви- дуальных потребностей выбираются модули физио- терапии. Очень важны блоки коррекции образа жиз- ни и информационной поддержки, от которых в значительной мере зависит приверженность паци- ентов длительной терапии и соблюдению здорового образа жизни. Модульное построение реабилитационного про- цесса позволяет проводить перманентную оценку полноценности и качества реабилитации как в про- цессе их выполнения, так и по окончании опреде- ленного этапа. «Удельный вес» разных модулей, со- ставляющих индивидуальные программы реабилита- ции, неравнозначен. Разное сочетание и взаимовлия- ние разных модулей даст разный результат - боль- ший или меньший. Но положительный результат все равно будет достигнут, и он будет соответствовать индивидуальным возможностям пациента. Наполнение конкретных программ зависит от осо- бенностей контингента и задач каждого реабилита- ционного центра. В качестве примера можно приве- сти построение модульного блока медикаментозной терапии: 1 - хроническая ишемическая болезнь сердца; 2 - стабильная стенокардия (в том числе состояние после стабилизации нестабильной стенокардии); 3 - артериальная гипертензия; 4 - ЧКВ; 5 - КШ; 6 - аритмии; 7 - протезы клапанов; 8 - хроническая сердечная недостаточность; 9 - сопутствующая патология, требующая медика- ментозной терапии. Модули медикаментозной терапии формулируют- ся на основе рекомендаций Всероссийского научно- го общества кардиологов и европейских рекоменда- ций. Выбор и содержание отдельных модулей опре- деляются диагнозом основного заболевания, его осложнениями и сопутствующей патологией. Формулирование других модульных блоков осу- ществляется аналогичным путем и определяется ха- рактеристикой реабилитируемого контингента и возможностями реабилитационного центра. Построение персонифицированных модульных программ кардиореабилитации способствует актив- ному подключению больных к выполнению реабили- тационных мероприятий [11]. Важный аспект - сфор- мированная на модульной основе программа разъ- ясняется каждому пациенту и дается характеристика основных ориентиров - целевых значений гемоди- намических, биохимических показателей и прогно- зируемого уровня физической активности. Пациент получает распечатку программы - своего рода «до- рожную карту» по реализации реабилитационных мероприятий. Все это повышает информирован- ность пациентов о задачах по восстановлению здо- ровья, способствует их активному вовлечению в про- цесс реабилитации, повышению ответственности за ее результат и осознанному отношению к сохране- нию собственного здоровья, а также формирует устойчивую приверженность продолжению лечения. Заключение Единый технологический процесс кардиореабили- тации должен быть обеспечен управленческими си- стемами на основе компьютеризации и унификации всех аспектов этого процесса - медицинских и тех- нических. Управление качеством медицинской по- мощи формируется на основе ее стандартизации. В качестве стандартов используются отечественные и международные рекомендации, сформулирован- ные на принципах доказательной медицины. Не- обходимым требованием выполнения стандартов яв- ляется достижение целевых гемодинамических и биохимических показателей - клинических индика- торов результативности. В настоящее время медикаментозная терапия в Центре сердечной медицины ЗАО «Санаторий “Чер- ная речка”» (Санкт-Петербург) полностью соответ- ствует общепринятым стандартам с достижением в подавляющем большинстве случаев целевых уровней показателей эффективности. Значительно повысил- ся достигнутый к окончанию санаторного этапа реа- билитации уровень физической активности и улуч- шилось качество жизни. Вопросы организации реабилитационного про- цесса очень важны. Необходимо постоянное совер- шенствование реабилитационного процесса в реаль- ной практике работы центра. Нами предложен один из способов управления процессом восстановления и моделирования персонифицированных реабили- тационных программ. Он нуждается в адаптации к конкретным условиям работы реабилитационных центров.

About the authors

I. A Zobenko

Heart medicine center «Black River» Sanatorium, Saint-Petersburg

Email: info@cardiokurort.ru

V. N Shestakov

Heart medicine center «Black River» Sanatorium, Saint-Petersburg

Email: info@cardiokurort.ru

O. F Misyura

Heart medicine center «Black River» Sanatorium, Saint-Petersburg

Email: info@cardiokurort.ru

A. V Karpuhin

Heart medicine center «Black River» Sanatorium, Saint-Petersburg

Email: karp@cardiokurort.ru

A. A Goryunova

Heart medicine center «Black River» Sanatorium, Saint-Petersburg

Email: info@cardiokurort.ru

References

Supplementary files