Trimetazidine modified release in treatment of patients with the serious course of chronic ischemic heart disease: from the theory to real clinical practice



Cite item

Full Text

Abstract

The paper considers modern conceptions about the role of citoprotective therapy in persons with ischemic heart disease. Special attention is given to the justification of Trimetazidine modified release (TMZ MV) application in patients with severe multi-vessel coronary lesions in conjunction with left ventricular systolic dysfunction. There described the clinical case with emphasis on possibility of inclusion in conservative treatment scheme of TMZ MB to poly morbid elderly patient with severe ischemic heart disease.

Full Text

Н есмотря на успехи в современной терапевти- ческой практике, ишемическая болезнь серд- ца (ИБС) продолжает оставаться лидирующим «поставщиком» смертности во всем мире. Суще- ствуют доказательства того, что нарушения энерге- тического метаболизма, в частности, выражающиеся в увеличении оксидации жирных кислот (ЖК), могут способствовать усугублению ишемической дисфунк- ции поврежденного миокарда [4, 16]. На протяжении последних десятилетий препараты метаболического действия привлекают внимание врачей-клиницистов с позиции их применения у па- циентов с заболеваниями сердца. Под «метаболиче- ской терапией» в кардиологии следует понимать фармакологическое воздействие, направленное на улучшение энергетического метаболизма кардио- миоцита посредством вмешательства в процессы об- разования и переноса энергии в нем без влияния на перфузию сердечной мышцы (величину коронарно- го кровотока) и гемодинамические условия ее функ- ционирования (силу и частоту сердечных сокращений - ЧСС, пред- и постнагрузку). Препаратом, офи- циально зарегистрированным в 80 странах мира, включая Европу, в качестве антиангинального сред- ства метаболического действия, является триметази- дин (ТМЗ) - 1-(2, 3, 4-триметоксибензил) пиперази- на дигидрохлорид [11]. В соответствии с существующими в настоящее вре- мя представлениями ТМЗ обеспечивает увеличение толерантности кардиомиоцитов к ишемии за счет подавления метаболизма ЖК и вторично - стимуля- ции метаболизма глюкозы [18]. Считается твердо до- казанной способность миокардиального цитопро- тектора ТМЗ в монотерапии и в комбинации с лю- бым из антиангинальных средств уменьшать количе- ство приступов стенокардии, потребность в нитро- препаратах короткого действия, улучшать переноси- мость физических нагрузок. У пациентов с хрониче- ской ИБС этот препарат увеличивает коронарный резерв, продолжительность физической нагрузки до появления изменения сегмента ST [3, 6, 28]. Кроме то- го, длительное лечение ТМЗ модифицированного Р А З Н О Е высвобождения (МВ) может положительно влиять на прогноз больных, перенесших острый инфаркт мио- карда, при котором высока вероятность появления хронической сердечной недостаточности (ХСН) [17]. Антиишемические и другие кардиопротективные эф- фекты не ассоциированы с изменениями ЧСС и арте- риального давления. ТМЗ может с успехом быть использован в лечении пациентов разного возраста, лиц с нарушениями уг- леводного обмена, при сопутствующей ХСН. В нацио- нальном многоцентровом исследовании ПРИМА у лиц со стенокардией напряжения препарат Пред- уктал МВ отчетливо подтвердил свои антиангиналь- ные свойства, а также способствовал уменьшению проявлений ХСН, снижению ее функционального класса [1]. Сообщается о способности ТМЗ к уменьше- нию сократительной дисфункции миокарда у лиц с ИБС. Так, в исследовании T.El-Kady и соавт. (2005 г.) установлено, что назначение больным с многососу- дистым поражением коронарного русла ТМЗ, в отли- чие от плацебо, сопровождалось достоверным улуч- шением показателя перфузии миокарда (по данным сцинтиграфии с 99mTc-MIBI) и увеличением его со- кратимости [10]. По мере развития сердечной недостаточности на- рушения энергетического метаболизма сказываются на функциональном состоянии миокарда. Снижается способность кардиомиоцитов к извлечению энер- гии, получаемой при метаболизме ЖК. Существенно, что ЖК представляют собой основной источник энергии в здоровом сердце. Ослабление транспорт- ной (механической) функции сердца усугубляется неэффективностью утилизации ЖК кардиомиоцита- ми [16, 23]. Дилатация и гипертрофия миокарда, часто наблю- даемые при ХСН, характеризуются универсальными изменениями биохимизма в кардиомиоцитах. В этом контексте доказано увеличение скорости окисления свободных ЖК на фоне угнетения окисления глюко- зы, ослабление Са2+ аденозинтрифосфатазы (АТФа- зы) саркоплазматического ретикулума и перегрузка ионами Са2+ кардиомиоцитов, нарушение синтеза и транспорта АТФ, увеличение продукции свободных радикалов кислорода, активация фосфолипаз и про- теаз, процессов воспаления и апоптоза [27, 32, 35]. Важное значение в реализации структурно-функцио- нальных нарушений в сердце при ХСН имеют избы- точная симпатическая стимуляция, гиперактивность циркулирующей и локальной интракардиальной ре- нин-ангиотензин-альдостероновой системы, повы- шенная продукция провоспалительных цитокинов [5, 8, 15, 19, 26]. На фоне хронической гиперкатехола- минемии наблюдается возрастание интенсивности липолиза, а следовательно, увеличение поступления в системный кровоток свободных ЖК и их захват кар- диомиоцитами [34, 36]. У пациентов с ишемическим генезом ХСН существенную роль может играть фено- мен гибернирующего миокарда, состоящий в вы- ключении части сократительного миокарда из актив- ного функционирования в результате длительного снижения коронарного кровотока. Для гибернирую- щего миокарда характерны повышенная активность анаэробного гликолиза, перекисного окисления ли- пидов, апоптоза [14, 31]. Потенциально сохраненная жизнеспособность кардиомиоцитов в зоне выражен- ного хронического нарушения метаболизма пред- располагает к применению препаратов, способных оптимизировать энергетический метаболизм кар- диомиоцита. | www.con-med.ru | 2014 | ТОМ 5 | № 1 | КАРДИОСОМАТИКА Фармакологические эффекты ТМЗ, выражающиеся в способности воздействовать на универсальные ин- тракардиальные механизмы декомпенсации сердца, обосновывают его применение в лечении пациентов с ХСН преимущественно ишемического генеза. К со- жалению, немногочисленность долгосрочных дан- ных в пользу лечения ТМЗ, основанных на достиже- нии твердых конечных точек, таких как общая и сер- дечно-сосудистая смертность, затрудняет повсемест- ное признание этого относительно нового препара- та. Установлено, что кардиопротективные свойства ТМЗ связаны с уменьшением оксидативного стресса, подавлением воспалительных и апоптозных процес- сов, улучшением эндотелиальной функции [9, 33, 37]. Этот препарат модулирует митохондриальный мета- болизм в интересах поддержания энергетического баланса и жизнеспособности в поврежденном мио- карде. Передовые научные исследования свидетель- ствуют о том, что ТМЗ способен обеспечить защиту уязвимого, лишенного кислорода, но потенциально жизнеспособного миокарда. С патогенетической точки зрения ТМЗ рассматривается как эффективное средство лечения ХСН. В соответствии с патогенети- ческой гипотезой энергетического голодания недо- статочная обеспеченность АТФ, лежащая в основе сократительной дисфункции миокарда, предраспо- лагает к применению ТМЗ, позволяющего трансфор- мировать улучшение энергетического обмена в кар- диомиоцитах в механическую эффективность сер- дечной функции и регресс клинических проявлений [21]. Сочетание энергетического эффекта с другими свойствами препарата (восстановление фосфорили- рования, подавление воспаления, оксидативного по- вреждения и апоптоза, улучшение коронарной мик- роциркуляции) препятствует развитию структурно- функционального и электрического ремоделирова- ния сердца [7, 20-22]. Противовоспалительные свой- ства ТМЗ подтверждены исследованиями, указываю- щими на способность препарата уменьшать уровень высокочувствительного С-реактивного белка [25, 37]. В метаанализе 17 опубликованных исследований, включающих данные по 955 больным с ХСН, приме- нение ТМЗ сопровождалось увеличением фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), уменьшением конечного диастолического объема ЛЖ, повышени- ем толерантности к физической нагрузке у пациен- тов с ХСН как ишемического, так и неишемического генеза. Наиболее существенным результатом этого метаанализа оказалось то, что применение ТМЗ ассо- циировалось с относительным уменьшением общей смертности на 71% и риска кардиоваскулярных событий на 58% [13]. Данные 16 рандомизированных контролируемых исследований с вовлечением 884 пациентов с ХСН были объединены в метаанализ с целью оценки эф- фективности ТМЗ [38]. Назначение этого препарата ассоциировалось с относительным уменьшением числа госпитализаций по кардиальным причинам на 57% (p=0,03), общей смертности - на 53% (p=0,27). Терапия, содержавшая ТМЗ, способствовала увеличе- нию ФВ ЛЖ на 6,46% (p=0,0001) и продолжительно- сти времени выполнения дозированной физической нагрузки на 63,75 с (p=0,0001), уменьшению конеч- ного диастолического размера ЛЖ на 6,05 мм (p=0,0001), снижению уровня В-типа натрийурети- ческого пептида на 203,4 пкг/мл (p=0,0002). Данные о высокой клинической эффективности ТМЗ, полученные в приведенных двух метаанализах, подтвердились и в крупном когортном исследовании (669 больных) по применению этого препарата у больных с ХСН ишемической этиологии. Лечение ТМЗ с большой достоверностью снижало риск смер- ти и обострения ХСН на 11,4% и продлевало жизнь без осложнений на 7,8 мес [12]. Основные позитивные эффекты ТМЗ при сердеч- ной недостаточности обусловлены главным образом влиянием на функциональное состояние ЛЖ, что клинически выражается в увеличении толерантно- сти к физической нагрузке и уменьшении потребно- сти в госпитализациях по кардиальным причинам. Снижение концентрации мозгового натрийуретиче- ского пептида в сыворотке крови является важным свидетельством уменьшения левожелудочковой дис- функции. ТМЗ характеризуется нейтральностью в от- ношении показателей кровяного давления и ЧСС. Вместе с тем отмеченное уменьшение ЧСС в покое на 2,6 уд/мин может свидетельствовать об улучшении сократительной способности миокарда в целом [38]. Высокая клиническая эффективность ТМЗ МВ при ХСН подтверждена и в российских многоцентровых программах ПРИМА и ПРЕАМБУЛА [1]. Поскольку основную долю случаев ХСН в настоя- щее время составляют пациенты пожилого возраста, важно обратить внимание на возможность (в прин- ципе весьма низкую) возникновения актуальных для этого контингента потенциальных побочных эф- фектов: тремора рук, замедления движений, ухудше- ния равновесия, нарушения речи [29, 30]. В отече- ственных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН (2013 г.) подчеркивается, что назначение ТМЗ МВ должно быть рассмотрено у больных с ХСН ише- мической этиологии в дополнение к основным сред- ствам лечения декомпенсации для устранения симп- томов, нормализации гемодинамики (и роста ФВ ЛЖ) и возможного снижения риска смерти и повтор- ных госпитализаций (класс рекомендаций IIA, уро- вень доказательности В) [2]. Польза ТМЗ, доказанная в лечении пациентов с ХСН ишемического про- исхождения, не противоречит использованию этого препарата в терапии больных со сниженной сокра- тительной функцией ЛЖ иного происхождения, од- нако требует подтверждения в специально сплани- рованных контролируемых исследованиях. Описание клинического случая Из анамнеза известно, что пациент С. (мужчина, возраст на текущий период - 73 года) в возрасте 55 лет (1995 г.) стал отмечать периодические сжи- мающие боли в области сердца при интенсивной, а в последующем при умеренной физической нагрузке. В этот период за медицинской помощью не обра- щался, существенного значения болевому синдрому не придавал. В возрасте 58 лет (1998 г.) перенес трансмуральный нижний инфаркт миокарда, в связи с чем прошел все этапы лечения и реабилитации. Тогда же отказался от курения, к которому был ранее пристрастен. На протяжении последующих 8 лет ка- чество жизни было удовлетворительным, регулярной терапии ИБС пациент не получал. В 2007 г. (в возрас- те 67 лет) в связи с рецидивом стенокардии напряже- ния больной был обследован с выполнением корона- роангиографии, ангиографии магистральных сосу- дов головы, по результатам которых определены по- казания к реваскуляризации миокарда и оперативно- му лечению стеноза правой общей сонной артерии. Тогда же была выполнена операция коронарного шунтирования в условиях искусственного кровооб- ращения (маммарокоронарный анастомоз с перед- Рис. 1. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (на основе сцинтиграфии миокарда с Tc99) у пациента С. Отчетливо виден статический дефект перфузии в зоне кровоснабжения правой (RCA) и огибающей (LCX) коронарных артерий. Рис. 2. ЭКГ пациента С. со сложными нарушениями ритма, проводимости, рубцовыми изменениями. ней межжелудочковой артерией и аутовенозный аортокоронарный шунт с задней межжелудочковой артерией), а также правосторонняя эндартерэкто- мия. В последующем пациент находился под динами- ческим наблюдением кардиолога, регулярно прини- мал b-адреноблокатор, антиагрегант, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, периодиче- ски - статин. В марте 2010 г. в связи с возобновлени- ем болевого синдрома в грудной клетке, усилением одышки при умеренных физических нагрузках, по- явлением отеков на нижних конечностях был по- вторно комплексно обследован в условиях кардио- хирургического стационара, где наряду с нагрузоч- ными тестами и эхокардиографией (Эхо-КГ) выпол- нена кардиовентрикулография, в результате чего принято решение о выполнении коронарного ре- шунтирования (огибающей артерии, диагональной ветви левой коронарной артерии), пластики (им- плантации опорного кольца) митрального клапана в связи с его относительной недостаточностью. Ретро- спективно был заподозрен боковой инфаркт мио- карда, перенесенный ориентировочно за 1 мес до госпитализации. После завершения оперативного лечения пациент был выписан под наблюдение кар- диологом с продолжением применения базисной кардиотропной терапии. В поле зрения авторов настоящей статьи пациент оказался в ноябре 2010 г., когда был в плановом по- рядке госпитализирован в кардиологическое отделе- ние клиники терапии им. Н.С.Молчанова. В этот пе- риод в клинической картине больного доминирова- ли явления недостаточности общего кровообраще- ния (ХСН IIБ-стадии, III функционального класса) на фоне низкой сократительной способности ЛЖ (ФВ 28%). По данным однофотонной эмиссионной томографии миокарда, выполненной в покое и с на- грузкой внутривенным введением АТФ, выявлены глубокие, преимущественно статические, нарушения перфузии миокарда в бассейнах правой и огибаю- щей коронарных артерий (рис. 1). В этот период на- блюдался доминирующий синусовый ритм (с ЧСС 60-80 уд/мин, чередующихся с частыми эпизодами предсердного ритма; частота сокращения желудоч- ков - ЧСЖ 50-60 в минуту). Отмечена склонность к гипотензии (артериальное давление 100-110/60-65 мм рт. ст.). Из сопутствующей патологии было обра- щено внимание на хроническую болезнь почек III стадии, представленную вторичной нефропатией атеросклеротического генеза (скорость клубочковой фильтрации - СКФCKD-EPI 48 мл/мин, уровень калия сыворотки 4,8 моль/л), хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) III стадии вследствие дли- тельного анамнеза курения (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ1 48% от должного). Уро- вень общего холестерина (ХС) составлял 3,5 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) - 2,68 ммоль/л (без гиполипидемической те- рапии), глюкозы сыворотки - 5,2 ммоль/л. С учетом особенностей клинических, лабораторно-инстру- ментальных данных, характера сопутствующей пато- логии в этот период была сформулирована тактика ведения больного, нацеленная на сдерживание про- грессирования сердечной недостаточности (карве- дилол, спиронолактон, фозиноприл в малых дозах, фуросемид - в зависимости от выраженности оте- ков, варфарин - под контролем международного нормализованного отношения - МНО, ТМЗ МВ, тио- тропия бромид). От назначения статинов было реше- но воздержаться вследствие тяжелой сердечной не- достаточности и нахождения атерогенных липидов в пограничном диапазоне значений. На протяжении последующих трех лет пациент ре- гулярно принимал назначенную терапию с очень вы- соким комплаенсом, обеспеченным тщательным контролем со стороны супруги. В ходе краткосроч- ных госпитализаций в клинику госпитальной тера- пии с периодичностью 2-3 раза в 1 год, обусловлен- ных постепенным нарастанием симптомов ХСН, осу- ществлялись подходы к интенсификации терапии в виде курса внутривенных инфузий петлевых диуре- тиков, препаратов метаболического действия, про- изводилась коррекция доз лекарственных средств с учетом особенностей сердечного ритма, функцио- нального состояния почек, бронхиального дерева. Обсуждались показания для проведения кардиоре- синхронизирующей терапии, однако в связи с доми- нирующим предсердным ритмом, наличием протеза митрального клапана, отсутствием должных крите- риальных признаков диссинхронии миокарда по данным серии ультразвуковых исследований специа- листы-аритмологи воздержались от такового метода инвазивного лечения. В динамике четырехлетнего наблюдения заслужи- вали внимание данные электрокардиографических исследований (ЭКГ), свидетельствовавших о пре- обладании предсердного ритма, наличии умеренной желудочковой эктопии, Эхо-КГ с оценкой ФВ ЛЖ (30-40%), лабораторных исследований, свидетель- Рис. 3. Фрагмент холтеровского мониторирования ЭКГ у пациента С. Визуализируются желудочковые нарушения сердечного ритма высоких градаций. Рис. 4. Рентгенография грудной клетки пациента С. Заслуживают внимания кардиомегалия, признаки правостороннего гидроторакса. ствовавших о низкой СКФ (25-40 мл/мин по форму- ле CKD-EPI), оценки функции внешнего дыхания (ОФВ1 в диапазоне 46-58%). В период очередной госпитализации в ноябре 2013 г., обусловленной усилением явлений левожелудоч- ковой недостаточности, был выполнен курс должной интенсивной терапии, проведена скрининговая оценка состояния основных систем организма. При- водим некоторые данные клинического и лабора- торно-инструментального обследования пациента С. в этот период. Объективно на момент завершения интенсивной терапии декомпенсации сердечной недостаточно- сти: акроцианоз губ, кончиков пальцев, набухание и пульсация шейных вен. Удовлетворительного пита- ния (индекс массы тела 22,4 кг/м2). Частота дыхания 18 в минуту, пульс - 60 в минуту, ритмичный, арте- риальное давление 100 и 65 мм рт. ст. По средней линии - постстернотомический рубец. Границы сердца расширены вправо и влево на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии, выслушиваются ослабление I тона и систолический шум над вер- хушкой, патологический III тон, акцент II тона над легочной артерией, шум трикуспидальной недоста- точности. Над легкими - ясный легочный звук с ко- робочным оттенком, притупление перкуторного звука справа ниже угла лопатки, дыхание жесткое, рассеянные пневмосклеротические единичные сви- стящие хрипы в двух легких, справа в нижних отде- лах (в проекции притупления перкуторного звука) дыхание ослаблено. Размеры печени по Курлову - 12, 10, 9 см, признаков асцита нет. Пульсация на со- судах нижних конечностей (a. tibialis posterior, a. po- plitea) сохранена. В проекции общих сонных и по- чечных артерий патологические шумы не выслуши- ваются. Отеков нижних конечностей нет. Со сторо- ны других органов и систем существенных отклоне- ний не выявлено. Клинический анализ крови: гемоглобин - 128 г/л, лейкоциты 4,9×109/л, СОЭ 5 мм/ч; общий анализ мо- 137 ммоль/л, аланинаминотрансфераза - 40 ед/л, глюкоза венозной сыворотки натощак - 5,3 ммоль/л, N-концевой мозговой натрийуретический пептид значимо повышен - 890 пг/мл, МНО - 2,12 ед. ЭКГ: Р’ 0,08 c, Р’Q 0,18 с, QRS 0,14 с, QT 0,38 с. Предсердный ритм с ЧСЖ 68 в минуту, на фоне которого отмечается желудочковая экстрасистолия; полная блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка с преимущественным блокированием задней ветви; рубцовые изменения в переднебоковой обла- сти ЛЖ (рис. 2). Эхо-КГ: объем левого предсердия увеличен (Vлп=78,7 мл, индекс объема левого предсердия - 36 мл/м2), толщина межжелудочковой перегородки - 9,6 мм; толщина задней стенки ЛЖ - 11,6 мм; конеч- ный диастолический размер ЛЖ - 64 мм; ФВ (по Симпсону) ЛЖ - 38%; индекс массы миокарда ЛЖ - 209 г/м2; диаметр правого желудочка - 34 мм; давле- ние в легочной артерии - 40 мм рт. ст.; признаки на- личия протезированного кольца митрального клапа- на; регургитация на митральном и пульмональном клапанах 2-й степени, на трикуспидальном клапане - 2-й степени; диффузное снижение глобальной со- кратимости миокарда. Холтеровское мониторирование ЭКГ: доминирую- щий предсердный ритм с ЧСЖ 49-76 в минуту, сред- няя ЧСЖ (сутки/день/ночь) - 64/65/61 в минуту. За- регистрированы следующие нарушения ритма и проводимости: частые политопные, полиморфные желудочковые экстрасистолы (всего 2857 эпизодов), неустойчивые пароксизмы мономорфной желудоч- ковой тахикардии (9 эпизодов); одиночные наджелу- дочковые экстрасистолы (всего 77 эпизодов); рис. 3. Рентгенография органов грудной полости: диф- фузный пневмосклероз, эмфизема легких, правосто- ронний гидроторакс (справа до уровня передней пластинки V ребра), увеличение размеров сердца в поперечнике (рис. 4). Исследование функции внешнего дыхания (до/после пробы с бронхолитиком): жизненная емчи: плотность - 1012, следы белка, эритроциты и лейкоциты единичные в поле зрения. Биохимическое кость легких (ЖЕЛ) - 43/42%, ОФВ1 ЖЕЛ - 94/102. - 39/42%, ОФВ1/ исследование крови: ХС - 3,82 ммоль/л, триглицери- ды - 0,83 ммоль/л, ХС ЛПНП - 2,14 ммоль/л, ХС липо- протеинов высокой плотности - 1,04 ммоль/л, креа- тинин - 150 мкмоль/л (СКФCKD-EPI - 39 мл/мин), общий белок - 79 г/л, калий - 5,25 ммоль/л, натрий - Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек: печень не увеличена, желчный пу- зырь, поджелудочная железа, селезенка без значимой патологии. Почки расположены в типичном месте, нормальной подвижности, контуры ровные; правая почка 9,0/4,5 см, левая почка 9,5/5,9 см, паренхима неоднородная, конкрементов нет. В ходе обследования был установлен диагноз: Гене- рализованный атеросклероз. ИБС. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный (1998, 2010 гг.) кардиосклероз. Сложные нарушения ритма и проводимости: пред- сердный ритм, частая полиморфная желудочковая экстрасистолия, неустойчивые пароксизмы желудоч- ковой тахикардии, полная блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка с преимуществен- ным блокированием задней ветви. Операции коро- нарного шунтирования (2007 г.) и решунтирования (2010 г.), пластики митрального клапана на опорном кольце в условиях искусственного кровообращения (2010 г.). Атеросклероз сонных артерий. Каротидная эндартерэктомия справа (2007 г.). ХСН IIБ-стадии, III→II функционального класса. Легочная гипертен- зия 1-й степени. Хроническое субкомпенсированное легочное сердце. Хроническая болезнь почек III ста- дии (СКФCKD-EPI 39 мл/мин). Нефропатия атеросклеротического генеза. ХОБЛ III стадии. Дыхательная недостаточность 1-й степени. Приведенный клинический случай являет собой пример тяжелой коморбидной патологии с трудным принятием однозначных врачебных решений по применению тех или иных фармакологических пре- паратов. Кажущееся противоречие в некоторых ле- чебных подходах (карведилол и ХОБЛ, карведилол и предсердный ритм, карведилол и склонность к гипо- тензии, спиронолактон и почечная дисфункция) применительно к тяжелой ХСН в сочетании с брон- холегочной патологией, почечной дисфункцией с точки зрения формальной логики компенсируется удовлетворительными результатами реальной кли- нической практики ведения трудного пациента с ис- ходно неблагоприятным долговременным прогно- зом. Осторожное продолжительное применение (с регулярной коррекцией доз) карведилола, фозино- прила, спиронолактона, варфарина не оказало не- благоприятного влияния на показатели сердечно-со- судистой, дыхательной, выделительной систем. В пе- речне базисных препаратов лечения нашего пациен- та также представлен ТМЗ МВ (Предуктал МВ), пока- занный к применению с учетом имеющегося много- сосудистого поражения коронарного русла и дис- функции миокарда ишемического генеза. Отсутствие гемодинамических, бронхоконстрикторных эффек- тов Предуктала МВ, а также нахождение СКФ в диапа- зоне, достоверно превышающем 15 мл/мин, позво- лило назначать данный препарат в дозе 70 мг/сут на протяжении трехлетнего периода. Представленный случай имеет целью акцентировать внимание на рас- ширении применения в реальной клинической прак- тике средств с высокой патогенетической обосно- ванностью и минимальным набором потенциальных побочных эффектов. Одним из таких лекарственных препаратов служит оригинальный ТМЗ МВ, сегодня официально рекомендуемый для лечения пациентов с тяжелым хроническим течением ИБС.
×

About the authors

A. V Barsukov

Military medical academy named after S.M.Kirov, Saint−Petersburg

D. V Glukhovskoy

Military medical academy named after S.M.Kirov, Saint−Petersburg

References

  1. Васюк Ю.А., Шальнова С.А., Школьник Е.Л. и др. Исследование ПРИМА. Сравнение клинического эффекта триметазидина MB у мужчин и женщин. Кардиология. 2011; 51 (6): 11-5.
  2. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Сердечная недостаточность. 2013; 14 (7): 379-472.
  3. Ciapponi A, Pizarro R, Harrison J. Trimetazidine for stable angina. Cochrane Database Syst Rev 2005; 4: CD003614.
  4. Clarke B, Wyatt K.M, Mc Cormack J.G. Ranolazine increases active pyruvate dehydrogenase in perfused normoxic rat hearts: evidence for an indirect mechanism. J Mol Cell Cardiol 1996; 28 (2): 341-50.
  5. Cohn J.N, Levine T.B, Olivari M.T et al. Plasma norepinephrine as a guide to prognosis in patients with chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1984: 311 (13): 819-23.
  6. Danchin N, Marzilli M, Parkhomenko A et al. Efficacy comparison of trimetazidine with therapeutic alternatives in stable angina pectoris: a network meta - analysis. Cardiology 2011; 120 (2): 59-72.
  7. Deleiris J, Boucher F. Rationale for trimetazidine administration in myocardial - ischemia reperfusion syndrome. Eur Heart J 1993; 14 (Suppl. G): 34-40.
  8. Dell’Halia L, Sabri A. Activation of the renin - angiotensin system in hypertrophy and heart failure. Heart Failure. Ed. D.Mann. Philadelphia: Saunders 2004: 129-44.
  9. Di Napoli P, Chierchia S, Taccardi A.A et al. Trimetazidine improves post - ischemic recovery by preserving endothelial nitric oxide synthase expression in isolated working rat hearts. Nitric Oxide-Biol Ch 2007; 16 (2): 228-36.
  10. El-Kady T, El-Sabban K, Gabaly M et al. Effects of trimetazidine on myocardial perfusion and the contractile response of chronically dysfunctional myocardium in ischemic cardiomyopathy: a 24-month study. Am J Cardiovasc Drugs 2005; 5: 271-8.
  11. Fox K, Garcia M.A, Ardissino D et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006; 27 (11): 1341-81.
  12. Fragasso G, Rosano G, Baek S.H et al. Effect of partial fatty acid oxidation inhibition with trimetazidine on mortality and morbidity in heart failure: results from an international multicentre retrospective cohort study. Int J Cardiol 2013; 163 (3): 320-5.
  13. Gao D, Ning N, Niu X et al. Trimetazidine: a meta - analysis of randomised controlled trials in heart failure. Heart 2011; 97 (4): 278-86.
  14. Hasegawa K, Iwai-Kanai E, Sasayama S. Neurohormonal regulation of myocardial cell apoptosis during the development of heart failure. J Cell Physiol 2001; 186 (1): 11-8.
  15. Imamura Y, Ando H, Ashihara T, Fukuyama T. Myocardial adrenergic nervous activity is intensified in patients with heart failure without left ventricular volume or pressure overload. J Am Coll Cardiol 1996; 28 (2): 371-5.
  16. Ingwall J.S. Energy metabolism in heart failure and remodelling. Cardiovasc Res 2009; 81 (3): 412-9.
  17. Iyengar S.S, Rosano G.M. Effect of antianginal drugs in stable angina on predicted mortality risk after surviving a myocardial infarction: a preliminary study (METRO). Am J Cardiovasc Drugs 2009; 9 (5): 293-7.
  18. Kantor P.F, Lucien A, Kozak R et al. The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial longchain - ketoacyl coenzyme A thiolase. Circ Res 2000; 86 (5): 580-8.
  19. Kaye D, Lefkovits J, Jennings G et al. Adverse consequence of high sympathetic nervous activity in the failing human heart. J Am Coll Cardiol 1995; 26 (5): 1257-63.
  20. Kiyosue T, Nakamura S, Arita M. Effects of trimetazidine on action potentials and membrane currents of guinea - pig ventricular myocytes. J Mol Cell Cardiol 1986; 18 (2): 1301-11.
  21. Lee L, Horowitz J, Frenneaux M. Metabolic manipulation in ischaemic heart disease, a novel approach to treatment. Eur Heart J 2004; 25 (8): 634-41.
  22. Levin E.R, Gardner D.G, Samson W.K. Mechanisms of disease - Natriuretic peptides. New Engl J Med 1998; 339: 321-8.
  23. Lopaschuk G.D, Ussher J.R, Folmes C.D et al. Myocardial Fatty Acid Metabolism in Health and Disease. Physiol Rev 2010; 90 (1): 207-58.
  24. Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology Eur Heart J 1997; 18: 314-413.
  25. Mann D.L. Inflammatory mediators and the failing heart: past, present, and the foreseeable future. Circ Res 2002; 91 (11): 988-98.
  26. Mann D.L. Activation of inflammatory mediators in heart failure. Heart Failure. Philadelphia: Saunders 2004: 159-80.
  27. Margulies K.B, Houser S.R. Myocyte abnormalities in human heart failure. Heart Failure Philadelphia: Saunders 2004: 41-98.
  28. Marzilli M, Klein W.W. Efficacy and tolerability of trimetazidine in stable angina: a meta - analysis of randomized, double - blind, controlled trials. Coron Artery Dis 2003; 14 (2): 171-9.
  29. Masmoudi K, Masson H, Gras V et al. Extrapyramidal adverse drug reactions associated with trimetazidine: a series of 21 cases. Fundam Clin Pharmacol 2011.
  30. Montastruc J.L, Sommet A, Olivier P et al. Drugs, Parkinson’s disease and parkinsonian syndroms: recent advances in pharmacovigilance. Therapie 2006; 61 (1): 29-38.
  31. Narula J, Pandley P, Arbustini E et al. Apoptosis in heart failure: Release of cytochrome c from mitochondria and activation of caspase-3 in human cardiomyopathy. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96 (14): 8144-9.
  32. Opie L.H. The metabolic vicious cycle in heart failure. Lancet 2004;364 (9447): 1733-4.
  33. Ruixing Y, Wenwu L, Al-Ghazali R. Trimetazidine inhibits cardiomyocyte apoptosis in a rabbit model of ischemia - reperfusion. Transl Res 2007; 149 (3): 152-60.
  34. Schonfeld P, Wojtczak L. Fatty acids as modulators of the cellular production of reactive oxygen species. Free Radic Biol Med 2008; 45 (3): 231-41.
  35. Stanley W.C, Lopaschuk G.D, Hall J.L et al. Regulation of myocardial carbohydrate metabolism under normal and ischaemic conditions - Potential for pharmacological interventions. Cardiovasc Res 1997; 33 (2): 243-57.
  36. Wallhaus T.R, Taylor M, Degrado T.R. Myocardial free fatty acid and glucose use after carvedilol treatment in patients with congestive heart failure. Circulation 2001; 103 (20): 2441-6.
  37. Williams F.M, Tanda K, Kus M et al. Trimetazidine inhibits neutrophil accumulation after myocardial - ischemia and reperfusion in rabbits. J Cardiovasc Pharmacol 1993; 22 (6): 828-33.
  38. Zhang L, Lu Y, Jiang H et al. Additional use of Trimetazidine in patients with chronic heart failure: a meta - analysis. J Am Coll Cardiol 2012; 59 (10): 913-22.

Copyright (c) 2014 Barsukov A.V., Glukhovskoy D.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies