Hypoglycemic therapy in patients with type 2 diabetes and chronic heart failure

Full Text

А ктуальность обсуждения тактики сахаросни- жающей терапии больных сахарным диабетом типа 2 (СД 2) с хронической сердечной недо- статочностью (ХСН) обусловлена широкой распро- страненностью этих заболеваний, а также тем, что СД 2 сопровождается увеличением риска развития ХСН. Отмечено, что у больных пожилого и старче- ского возраста тяжесть клинической картины ХСН значительно ограничивает возможность назначения ряда сахароснижающих препаратов [1]. При инсули- норезистентности (ИР) для поддержания концентра- ции глюкозы в крови на нормальном уровне возни- кает компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ), в последующем развиваются нарушение толерантно- сти к глюкозе (НТГ) и формирование метаболиче- ского синдрома [2]. С другой стороны, при хрониче- ской нагрузке глюкозой инсулин усиленно высво- бождается под влиянием гипергликемии [3]. Компен- саторная ГИ и ИР играют ключевую роль в патогене- зе нарушения углеводного обмена (УО) [4] и являются мощными атерогенными факторами [5], ведущими к увеличению пролиферации клеток эндотелия [6]. Поэ- тому ИР тесно связана с риском развития артериаль- ной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), обусловленных атеросклерозом (ишемическая болезнь сердца - ИБС, ХСН, инсульт) [7-9]. Опублико- ванные в 1999 г. (DIGAMI) и 2006 г. (DIGAMI-2) резуль- таты исследований течения ИБС и ХСН у больных СД 2 основывались на изучении уровня компенсации УО при применении препаратов, не оказывающих влияние на ИР, а именно производных сульфонилмочевины (СМ) и инсулина. Цели лечения и применяемые лекарственные пре- параты терапии ХСН у больных СД 2 те же, что и у больных с нормальным УО: замедление прогресси- рования заболевания и увеличение продолжительно- сти жизни. Возможности предотвратить прогресси- рование ХСН успешным лечением СД 2 логичны, од- нако вопрос о том, какие препараты предпочесть, учитывая факт наличия и выраженность ХСН, являет- ся в настоящий момент актуальным и требует обсуж- дения. На наш взгляд, следует выделить два подхода в определении тактики лечения СД 2 у больных с ХСН: в зависимости от выраженности ХСН, у больных с ХСН I-II и III-IV функционального класса (ФК) согласно критериям New York Heart Association (NYНА); в зависимости от возможности влияния сахарос- нижающей терапии на ИР. В настоящее время для лечения больных СД 2 в ка- честве первого перорального сахароснижающего препарата (ПСП) при неэффективности диеты и ре- жима физической активности предлагается метфор- мин [10]. Согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД 2 метформин противопоказан пациентам с ХСН III-IV ФК или ХСН, требующей госпитализации, однако он может использоваться при лечении больных СД 2 с ХСН I-II ФК и сохранной функцией почек [11]. Учитывая, что в основе развития СД 2 лежит рези- стентность периферических тканей к инсулину, ос- новой терапии больных СД 2 является применение препаратов, уменьшающих ИР. Сама ХСН способству- ет развитию ИР и появлению новых случаев или утя- желению течения СД 2. При недостаточности диеты, эффективность которой оценивается через 3 мес, Ев- ропейское общество кардиологов (ЕОК) и EASD (European Association for the Study of Diabetes) в своих совместных рекомендациях (2007 г.) предлагают на- чинать терапию с метформина в дозе до 1000 мг 2 раза в день. Антигипергликемическое действие мет- формина обусловлено снижением периферической ИР и подавлением гиперпродукции глюкозы печенью [12]. Пациенты, получавшие метформин, имели мень- ше повторных эпизодов ухудшения течения ХСН [13]. Применение этого препарата обеспечивает не только контроль гликемии, но и, по данным исследования UKPDS, на 36% снижает число всех случаев смерти у больных СД 2 [14, 15]. Метформин не только снижает риск ССЗ, но и может, согласно результатам исследо- вания Diabetes Prevention Program, предотвращать или отсрочивать развитие СД 2 у лиц в доклиниче- ском периоде этого заболевания [16]. По сравнению с препаратами СМ терапия метформином (как моноте- рапия, так и в составе комбинированной терапии) связана с более низкой заболеваемостью ССЗ и смерт- ностью у пациентов с ХСН и СД 2 [17]. Широкое применение метформина обусловлено его способностью оказывать гипогликемическое действие, не вызывая при этом гипогликемического состояния, свойственного препаратам СМ и инсули- ну. Был проведен анализ с учетом возраста, продол- жительности заболевания, индекса массы тела, обще- го холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, гликозилированного гемоглобина (HbA1c), терапии инсулином, назначения доз мет- формина, ацетилсалициловой кислоты, статинов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермен- та и комбинированной терапии препаратами СМ/бигуанидов. Отмечено, что после коррекции по сопутствующим факторам комбинированная тера- пия СМ/бигуанидами и инсулинотерапия (ИТ) ассо- циировались с достоверно более высоким показате- лем смертности, в то время как более высокие дозы бигуанидов (метформин) сочетались с лучшими по- казателями выживаемости. После исключения из анализа больных, получавших инсулин, комбиниро- ванная терапия СМ/бигуанидами по-прежнему ассо- циировалась с достоверно более высокой смерт- ностью [18]. Внедрение новых сахароснижающих препаратов - ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) обес- С А Х А Р Н Ы Й Д И А Б Е Т печивает возможность улучшения гликемического контроля, что может в конечном счете привести к предотвращению развития или замедлению прогрес- сирования сосудистых осложнений СД 2. Ингибируя ДПП-4, препараты данной группы повышают кон- центрацию двух известных гормонов семейства ин- кретинов: глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида [19]. Высокоселективные рецепторы к ГПП-1 были обнаружены в сердце и центральной нервной систе- ме, особенно в ядре tractus solitarius, нейромодуля- торном центре, контролирующем сердечно-сосуди- стую систему [20]. По сообщениям [21-23], ГПП-1 оказывает на миокард положительный инотропный и хронотропный эффект. В исследовании [24] А.Bose и соавт. выявили значительное уменьшение размера инфаркта под действием ГПП-1. Т.Zhao и соавт. [25] обнаружили прямое влияние ГПП-1 на сократимость миокарда, поглощение глюкозы в здоровых и пости- шемических изолированных сердцах крыс. ГПП-1 почти в 3 раза увеличивает поглощение глюкозы миокардом за счет увеличения продукции оксида азота (NO) и транслокации ГЛЮТ-1 и снижает давле- ние в левом желудочке. Кроме того, в состоянии по- стишемии ГПП-1 значительно улучшал конечно-диа- столическое давление левого желудочка. Таким обра- зом, ГПП-1 уменьшал сократимость и увеличивал по- глощение глюкозы миокардом. По данным А.Bose и соавт. [24], ГПП-1 является фак- тором, активирующим антиапоптозные сигнальные механизмы, такие как фосфоинозитид-3-киназа и митогенактивируемая протеинкиназа, которые яв- ляются защитными факторами при повреждении миокарда. Таким образом, агонисты ГПП-1 обладают спектром свойств, указывающих на возможность улучшения сердечно-сосудистого прогноза у боль- ных СД 2 [26]. Предварительные результаты пилот- ных исследований лираглутида у людей свидетель- ствуют о том, что аналог человеческого ГПП-1 может оказывать благоприятное воздействие при ХСН [27] или после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) [28]. Рандомизированное исследование DREAM про- водилось при участии больных с НТГ и нарушением глюкозы натощак, имеющих ИР. За 3-летний период было показано, что росиглитазон достоверно снизил риск развития СД 2 и смертность на 60% (с 26% до 11,6%), в то время как рамиприл не оказывал досто- верного влияния. Полученные данные позволяют предположить, что лекарственная терапия ИР может снизить уровень прогрессирования СД 2 в группе риска [29]. Дальнейшие проспективные исследования в этом направлении могли бы подтвердить имею- щиеся данные о независимом от улучшения гликеми- ческого контроля кардиопротективном эффекте у пациентов с СД 2. Следовательно, степень, с которой агонисты ГПП-1 или ингибиторы ДПП-4 модифици- руют риск ССЗ у пациентов с СД 2, неизвестна и тре- бует дальнейшего изучения [30]. В настоящее время ХСН любого ФК по NYHA является противопоказани- ем к применению тиазолидиндионов [11]. Таким образом, в лечении больных СД 2 мы имеем препараты, воздействующие на ключевое звено пато- генеза - ИР, оказывающие влияние на более низкую частоту ССЗ и смертность по сравнению с инсулином и препаратами СМ. Однако у пациентов применение метформина возможно только при ХСН I-II ФК по NYНА, а использование тиазолидиндионов противо- показано. При этом пациенты, получавшие метфор- мин, имеют меньше повторных эпизодов ухудшения | www.con-med.ru | 2014 | ТОМ 5 | № 1 | КАРДИОСОМАТИКА течения ХСН [31]. Следовательно, при эффективном лечении ХСН у больных СД 2 и уменьшении ФК до I-II по NYНА терапия препаратами, влияющими на ИР, должна стать обязательной. Оригинальным препаратом метформина является Глюкофаж. В настоящее время появился препарат Глюкофаж® Лонг - инновационный оригинальный препарат метформина пролонгированного дей- ствия с возможностью применения 1 раз в сутки. Глюкофаж Лонг отличается лучшей переноси- мостью: частота гастроинтестинальных эффектов на 50% ниже, чем при применении обычной формы метформина. На фоне применения препарата Глю- кофаж® Лонг число впервые выявленных пациентов, испытывающих нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, в 2 раза ниже по сравнению с терапией обычным метформином. Од- нократный прием препарата и улучшенная перено- симость увеличивают приверженность пациента к терапии на 30% [32]. Традиционное лечение больных с СД 2 основано на повышении секреции инсулина и улучшении чув- ствительности тканей к инсулину [33]. Применение препаратов - производных СМ в настоящее время является спорным из-за наличия нежелательных влияний на ССЗ, связанных со способностью СМ провоцировать развитие гипогликемии [34]. В совре- менных алгоритмах лечения СД 2 препараты СМ тра- диционно занимают лидирующие позиции в каче- стве 2-й линии терапии как в виде монотерапии, так и в сочетании с метформином при недостаточной эффективности последнего [35] либо, как альтерна- тивный вариант, даже в качестве 1-й линии терапии при применении микронизированных форм соглас- но последним рекомендациям International Diabetes Federation (IDF) 2012 г. [36]. Метаанализ A.Gangji и соавт. (2007 г.) [37] показал, что применение глибенкламида ассоциируется с бо- лее высокой частотой гипогликемических состоя- ний. Тяжелые эпизоды гипогликемии на фоне прие- ма препаратов СМ могут быть более длительными и сопровождаться более высокой смертностью, осо- бенно у больных СД 2 в пожилом возрасте. Результа- ты исследования UKPDS показали, что через 3 года от начала лечения только у 50% больных на фоне тера- пии диетой и монопрепаратами, применяемыми при лечении СД 2, достигается уровень HbA1C<7%, а спустя 9 лет только 25% достигают этой цели [38]. Сравнивалась сахароснижающая эффективность монотера- пии метформином, монотерапии глибенкламидом и сочетанной терапии метформином/глибенклами- дом [39]. При назначении сочетанной терапии мет- формином/глибенкламидом отмечено достоверное снижение исходного уровня HbA1C на 2,27%, после применения метформина - на 1,53% и после приме- нения глибенкламида - на 1,9%. Доля больных, до- стигших концентрации HbA1C<7%, в группе сочетан- ной терапии метформином/глибенкламидом соста- вила 79%, в группе метформина - 62% и в группе гли- бенкламида - 68%. Кроме того, при комбинирован- ной терапии метформином/глибенкламидом от- мечалось достоверно большее снижение уровня глюкозы крови натощак и через 2 ч после приема пи- щи. Уровень глюкозы 2,8 ммоль/л и ниже был отме- чен только у 0,6% больных на метформине, у 10,6% больных на глибенкламиде и у 11,2% - на метформи- не/глибенкламиде. При комбинированной терапии наибольшая смертность отмечалась среди больных с признаками ХСН независимо от наличия или отсутствия артериальной гипертензии, стенокардии на- пряжения или перенесенного ИМ [40]. Данные иссле- дования ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Di- sease: Preterax and Diamicron Modified Release Control- led Evalution Trial), в котором сравнивалось влияние интенсивного и стандартного лечения на макро- и микроваскулярные осложнения, различаются с пока- зателями сердечно-сосудистой смертности (ССС) в исследовании ACCORD (Action to Control Cardiovas- cular Risk in Diabetes), в котором сравнивались ре- зультаты влияния интенсивного и стандартного лечения на уровень сахара и липидов в крови, арте- риальное давление и макроваскулярные осложнения. Целью терапии в группе интенсивного контроля гли- кемии являлось достижение уровня HbA1C<6%, - для этого пациентам назначали метформин (95% паци- ентов), препараты СМ - глимепирид (78%), тиазоли- диндионы (91,7%). Кроме того, 77% больных получа- ли интенсивную ИТ. Таким образом, лечение пациен- тов в группе интенсивного контроля гликемии было достаточно агрессивным. В результате лечения у па- циентов в группе интенсивной терапии был достиг- нут очень хороший контроль гликемии: уровень HbA1C в среднем составил 6,4%. При этом было до- стигнуто резкое снижение уровня HbA1c практиче- ски до 6,5% в первые 6 мес лечения. Однако достиже- ние такого эффективного контроля гликемии в ис- следовании ACCORD привело к увеличению уровня общей смертности (ОС) в группе интенсивного контроля на 22%, в связи с чем этический комитет прекратил исследование ранее запланированного срока [41]. Повышение риска ОС и ССС на терапии глибенкла- мидом по сравнению с другими препаратами СМ по- казано многими исследованиями, в том числе по дан- ным крупных национальных регистров [1]. Интерес- ны данные Датского национального регистра всех пациентов в возрасте старше 20 лет, большинство (77%) пациентов которого получали секретагоги (препараты, которые стимулируют выработку инсу- лина) или метформин в виде монотерапии в течение всего периода наблюдения (в среднем 3,3 года). В об- щей сложности были включены 107 806 пациентов, из них 9607 - с ИМ в анамнезе. В качестве конечных точек оценивались ОС, ССС и комбинированная точ- ка, включавшая ИМ, инсульт. Результаты анализа по- казали достоверное повышение риска ОС и комби- нированной сердечно-сосудистой точки на терапии глибенкламидом у пациентов без ИМ и еще большее повышение рисков у пациентов с ИМ в анамнезе, до- стигавшее статистически значимых различий и по риску ССС. Аналогичные данные получены в группах других неселективных препаратов СМ - толбутами- да, глипизида и глимепирида - как у больных с ИМ, так и без него. И напротив, риски ОС и ССС на тера- пии гликлазидом и репаглинидом значимо не от- личались от группы метформина и между собой [42]. При анализе Украинского национального регистра, включившего 64 288 пациентов, получавших глибен- кламид (n=50 341), глимепирид (n=2479) или гликла- зид (n=11 368), терапия гликлазидом и глимепири- дом ассоциировалась с достоверно меньшим риском ОС по сравнению с глибенкламидом: относительный риск 0,33, 95% доверительный интервал 0,26-0,41 (р<0,001) и относительный риск 0,605, 95% довери- тельный интервал 0,413-0,886 (р<0,001) соответ- ственно. Статистическая значимость этого показате- ля сохранялась после добавления в регрессионную модель таких факторов, как возраст, длительность СД 2, пол, индекс массы тела, систолическое артериаль- ное давление и уровень гликемии натощак [43]. Особый интерес представляют эффекты глибен- кламида в группе риска - у пациентов с СД 2 в сочета- нии с ИБС. По данным крупного регистра Франции [44], включившего 1310 пациентов с ИМ, анализ предшествующей сахароснижающей терапии пока- зал наименьшую смертность в группе пациентов, по- лучавших СМ (3,9%), по сравнению с другими саха- роснижающими препаратами (6,4%), инсулином (9,4%) или отсутствием терапии (8,4%; р=0,014). При этом внутри класса СМ смертность пациентов на те- рапии глибенкламидом (7,5%) была достоверно вы- ше по сравнению с гликлазидом/или глимепиридом (2,7%; р=0,014). Гипогликемия - наиболее частое осложнение, ас- социируемое с классом препаратов СМ [45], и один из мощных провоцирующих факторов ишемии мио- карда, рассматривается в качестве независимого пре- диктора смертности, особенно у больных с ИБС [46]. Гипогликемия может вызывать развитие сердечно- сосудистых осложнений за счет нескольких меха- низмов. При гипогликемии происходит выброс кате- холаминов, которые повышают сердечную сократи- мость, усиливают сердечный выброс и нагрузку на миокард, что может приводить к развитию ишемии миокарда у больных с ИБС. Гипогликемия ассоцииру- ется со значительным удлинением интервала QT у пациентов с СД 2 как с высоким риском желудочко- вых тахикардий и внезапной смерти, так и без него. Повышение секреции катехоламинов и ГИ могут приводить к развитию гипокалиемии, потенцирую- щей нарушения реполяризации миокарда, во время гипогликемии. Было показано повышение таких маркеров воспаления, как С-реактивный белок, ин- терлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухо- ли a, эндотелин-1 при развитии гипогликемии, по- тенцирующих повреждения эндотелия и нарушения в коагуляции и функции тромбоцитов, что ведет к повышению риска сердечно-сосудистых осложне- ний [47]. Результаты исследований выявили неблаго- приятное воздействие производных СМ на метабо- лические процессы в миокарде и повышение риска смерти у больных с тяжелым течением ИБС [41, 48]. В исследовании UKPDS частота осложнений у больных СД 2, получавших терапию инсулином и глибенкла- мидом, была одинаковой [49]. В условиях двух пато- логий, при которых имеются выраженные наруше- ния метаболизма и гипоксия тканей, при лечении СД 2 предпочтительнее использование селективных препаратов СМ (гликлазида, глимепирида), которые связываются только с аденозинтрифосфатчувстви- тельными калиевыми каналами b-клеток поджелу- дочной железы [50]. Кардиопротективый эффект глимепирида обусловлен, с одной стороны, его изби- рательным влиянием на аденозинтрифосфатзависи- мые калиевые каналы, с другой - влиянием на сосу- дистый эндотелий и стимуляцией высвобождения NO, являющегося мощным вазодилататором [51]. Проведенный анализ риска гипогликемии и ССС при применении сахароснижающих препаратов не делал акцента на группе больных с разной степенью выраженности ХСН по NYHA. Известно, что инсулин - это анаболический гор- мон, основными функциями которого являются ути- лизация глюкозы и синтез гликогена. Однако его роль в регуляции обмена веществ выходит за рамки только регуляции уровня глюкозы в крови. Инсули- новые рецепторы находятся в разных тканях: скелетной мускулатуре и миокарде, где происходит утилизация глюкозы; адипоцитах жировой ткани, где под влиянием ин- сулина происходит торможение липолиза; гладкомышечных клетках сосудов, которые при ГИ подвергаются пролиферации; эндотелии сосудов, где инсулин влияет на синтез простагландинов, NO, брадикинина (вазодилати- рующий эффект); почках, где инсулин, воздействуя на почечные ка- нальцы, усиливает реабсорбцию натрия и воды; клетках симпатической нервной системы (СНС) - инсулин стимулирует СНС, увеличивая сердечный выброс и спазм периферических сосудов. Таким образом, в условиях хронической ГИ про- исходит активный липолиз в жировых депо и повы- шение концентрации свободных жирных кислот в крови, кроме того, увеличение толщины мышечного слоя сосудов и гипертрофия миокарда, стимуляция СНС, усиление реабсорбции и снижение экскреции натрия и воды [52], ослабление вазодилатирующего свойства инсулина за счет дефицита выработки NO [53]. Поэтому ИР тесно связана с риском развития ар- териальной гипертензии и ССЗ, обусловленных ате- росклерозом (ИБС, инсульт), что доказано в много- численных исследованиях [3, 5, 54]. При этом нали- чие ХСН также очевидно, однако в проведенных ис- следованиях этому вопросу не уделялось должного внимания. Число больных СД 2, требующих экзогенного вве- дения инсулина, неуклонно возрастает. Результаты исследований, оценивающих эффективность ИТ в плане предотвращения риска развития и прогресси- рования ССЗ, а также улучшения выживаемости, весь- ма противоречивы. В протоколе UGDP больные, по- лучавшие ИТ и находящиеся на диете, практически не различались по степени риска развития ССЗ [55]. В протоколе Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC) риск развития ИБС ассоциировался с лечени- ем инсулином [56], в UKPDS ИТ не влияла на риск раз- вития макрососудистых осложнений [51], в исследо- вании Veterans Affairs Cooperative Studyon Glycemic Control and Complications in Type II Diabetes (VA CSDM) у пожилых больных интенсивная ИТ привела к достоверному росту риска развития ССС [57]. Позже было отмечено, что лечение инсулином не влияет на функцию левого желудочка [58]. По данным протоко- лов Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) и Can- desartan in Heart failure - Assessment of Reduction in Mortality and morbidity programme (CHARM), ИТ ассо- циировалась с повышением риска смерти (SAVE) и ССС или госпитализацией по причине ХСН (CHARM). Оценка была ретроспективной, многофакторного анализа и прямого рандомизированного сравнения ИТ с другой сахароснижающей терапией не прово- дилось. Поэтому трудно сказать, что является причи- ной полученных результатов - сама ИТ или тяжесть течения СД 2 [59]. Таким образом, место ИТ в ком- плексном лечении диабета в условиях ХСН оконча- тельно не определено, хотя раннее применение ин- сулина следует начинать, если другие методы лече- ния не позволяли поддерживать уровень НbА1C<8% [60]. По современным данным, инициация ИТ должна осуществляться при сохраняющемся на фоне по- добранной пероральной сахароснижающей терапии уровне НbА1C>7,5% [61]. Высокая летальность в группе больных на ИТ скорее обусловлена уже имеющимися осложнениями СД 2, наличием сопутствующей хро- нической почечной недостаточности и других заболеваний. Таким образом, мы говорим о тяжелой груп- пе больных с наличием коморбидности, которым инсулин назначается по тяжести течения СД 2 и со- путствующей патологии с противопоказаниями для терапии ПСП. Согласно результатам систематического обзора, опубликованным в апреле 2012 г. в «British Medical Jo- urnal», комбинация метформина с инсулином не имеет никакого преимущества по сравнению с моно- терапией инсулином в плане снижения ОС и кардио- васкулярной смертности при СД 2 [62]. Одним из разделов дискуссии об эффективности лечения СД 2 является вопрос безопасности как от- дельных сахароснижающих препаратов, так и их комбинаций. Современная концепция предполагает раннее назначение терапии ПСП в комбинации с не- медикаментозными методами, а также раннее нача- ло ИТ при отсутствии эффекта от ПСП и наличии сопутствующих заболеваний [63, 64]. Повысить ре- зультат сахароснижающей фармакотерапии, кото- рая является важной мерой профилактики развития и прогрессирования ССЗ и ХСН, позволяет примене- ние лекарственных средств, воздействующих на ИР [65]. В настоящее время метформин и препараты СМ являются наиболее распространенной комбинаци- ей пероральной сахароснижающей терапии у боль- ных СД 2 [66]. Согласно алгоритму лечения СД 2 в ос- нове консенсуса American Diabetes Association/Euro- pean Association for the Study of Diabetes (ADA/EASD) 2012 г. имеются положения о необходимости ис- пользования при лечении больных СД 2 комбиниро- ванной сахароснижающей терапии, направленной на достижение целевых показателей гликемии и предупреждение развития диабетических осложне- ний. При отсутствии противопоказаний метформин считается оптимальным препаратом 1-й линии. В настоящее время недостаточно данных в отноше- нии преимуществ тех или иных препаратов при сле- дующем этапе лечения. Поэтому разумной является комбинация метформина с ПСП или инсулином с учетом возможных побочных эффектов и противо- показаний. Основное внимание в алгоритме лече- ния СД 2 консенсусом ADA/EASD было уделено сни- жению риска ССЗ [67]. Согласно данным рекомендациям ADA/EASD и IDF при лечении СД 2 необходимо стремиться к сниже- нию уровня HbA1C<7%. Достижение более низких показателей HbA1C (6,0-6,5%) может быть рекомендовано пациентам с небольшой длительностью заболевания, ожидаемой высокой продолжительностью жиз- ни, при отсутствии тяжелых ССЗ. По рекомендациям экспертов Российской ассоциации эндокринологов, монотерапия сахароснижающими препаратами в со- четании с модификацией образа жизни возможна лишь при исходном уровне HbA1C 6,5-7,5%, при ис- ходном уровне HbA1C 7,6-9,0% начинают комбиниро- ванную терапию, а при уровне HbA1c>9,0% - ИТ [68]. По данным консенсуса по лечению гипергликемии у пациентов с СД 2 (ADA, 2013) было показано, что каждому конкретному пациенту необходимо стре- миться к максимально физиологическим уровням гликемии натощак - 7,0 ммоль/л или HbA1C<7%. Было бы разумно предлагать более жесткие целевые значе- ния HbA1C, например, менее 6,5% для отдельных па- циентов, если эти значения могут быть достигнуты без риска развития гипогликемии или других побоч- ных эффектов лечения. К таким пациентам могут быть отнесены имеющие малую длительность диабе- та, ожидаемую большую продолжительность жизни и не имеющие существенных ССЗ [69]. В связи с гетеро- генностью патофизиологических дефектов, опреде- ляющих развитие СД 2, комбинированная сахарос- нижающая терапия наиболее оправдана, поскольку позволяет добиваться целевых уровней гликемиче- ского контроля [70], что определяет прогноз у боль- ных с ХСН. Заключение Таким образом, применение современных фарма- кологических препаратов и инструментальных ме- тодов лечения ССЗ увеличивает продолжительность жизни и значительно улучшает качество жизни па- циентов с ХСН как с нормальным УО, так и с СД 2. Однако риск ССС у больных СД 2 по сравнению с имеющими нормальный УО остается на прежнем уровне. Результаты проводимых в ХХ в. исследований течения ИБС и ХСН у больных СД 2 основывались на изучении уровня компенсации УО при применении препаратов - производных СМ и инсулина, не оказы- вающих влияние на ГИ и ИР. Эти результаты выявляли неблагоприятное воздействие производных СМ на метаболические процессы в миокарде и повышение риска смерти у больных с тяжелым течением ИБС. Уровень гликемии важен, но он должен быть в преде- лах 6,5-7,0%, так как низкие показатели HbA1c также оказывают отрицательный эффект и увеличивают летальность. Это в первую очередь связано с приме- нением препаратов инсулина и производных СМ, при которых частота осложнений была одинаковой. ИР и компенсаторная ГИ играют ключевую роль в па- тогенезе СД 2. Широкое применение метформина обусловлено его способностью оказывать гипогли- кемическое действие, влияя на ИР и не вызывая гипо- гликемического состояния, свойственного препара- там СМ и инсулину. В сравнении с препаратами СМ и инсулином метформин не только снижает риск ССЗ, но и может предотвращать или отсрочивать разви- тие СД 2 у лиц с НТГ и нарушением глюкозы натощак. Возможности предотвратить прогрессирование ХСН успешным лечением СД 2 логичны, однако вопрос о том, какие препараты предпочесть, учитывая факт наличия и выраженность ХСН, является в настоящий момент актуальным. На наш взгляд, следует выделить два подхода в определении тактики лечения СД 2 у больных ХСН: в зависимости от выраженности ХСН, у больных с ХСН I-II и III-IV ФК согласно критериям NYНА; в зависимости от влияния сахароснижающей те- рапии на ИР. Таким образом, в лечении больных СД 2 мы имеем препараты, воздействующие на ключевое звено пато- генеза - ИР, оказывающие влияние на более низкую заболеваемость ССЗ, развитие ХСН и смертность по сравнению с инсулином и препаратами СМ. Однако у пациентов с ХСН применение тиазолидиндионов противопоказано, а метформина - ограничено вы- раженностью ХСН только при I-II ФК по NYНА. При этом пациенты, получавшие метформин, имеют меньше повторных эпизодов ухудшения течения ХСН. Следовательно, при эффективном лечении это- го заболевания у больных СД 2 и уменьшении ФК до I-II по NYНА терапия препаратами, влияющими на ИР, должна быть обязательной. Сахароснижающая терапия должна назначаться индивидуально в зави- симости от состояния УО и заключаться в оценке возможности назначения препаратов, направленных на разные механизмы регуляции уровня глюкозы, в том числе и влияющих на ИР.

About the authors

S. V Kakorin

MoscowCity Clinical Hospital №4

Email: kakorin-s@yandex.ru

I. A Averkova

Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

A. M Mkrtumyan

Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

References

Supplementary files