Self-monitoring of blood glucose as an essential component of exerting total control over diabetes



Cite item

Full Text

Abstract

Diabetes mellitus (DM) is a chronic disease associated with the development of micro-and macrovascular complications, prevention of which is an important task of modern medicine. Achieving and maintaining blood glucose levels close to normal, however, is almost impossible without the full participation of the patient in the treatment of diabetes. Self-monitoring of blood glucose (SAG) is the basis of the effectiveness of glucose-lowering therapy and prevention of hypoglycemia. This article discusses the recommended frequency of SCG depending on the type of diabetes. For measuring blood sugar at home now a variety of devices is available. Selection of quality meter is determined by ease of use, ease of operation of the device, ease of preparation and fair presentation of results of the results of measurement.

Full Text

С ахарный диабет (СД) - это тяжелое прогресси- рующее заболевание с эпидемическими темпа- ми распространения, связанное с развитием микро- и макрососудистых осложнений [1-3]. Воз- можности лечения СД постоянно расширяются, по- являются новые классы сахароснижающих средств, однако не решены многие проблемы, связанные с до- стижением должного метаболического контроля, равно как и с предотвращением хронических ослож- нений СД типа 2 (СД 2) [4-6]. Хроническая гипергликемия является ведущим фактором развития сосудистых осложнений СД, ран- няя и эффективная профилактика которых требует оптимального лечения с момента выявления заболе- вания, а также достижения и поддержания целевых метаболических показателей в течение всей жизни пациента [1, 7-9]. Лечение СД как хронического за- болевания представляет пожизненный процесс, в ко- тором, несомненно, должны участвовать и врач, и па- циент. В реальной практике метаболический конт- роль принято оценивать по таким известным пара- метрам, как глюкоза крови натощак (ГКН), постпран- диальная гликемия (ППГ) и гликированный гемогло- бин (HbA1C). Медикаментозное снижение гипергликемии достигается назначением разных препаратов, об эффективности которых судят по изменению уровня HbA1C. Мониторинг эффективности сахарос- нижающей терапии по уровню HbA1C осуществляется каждые 3 мес, между его регулярными определения- ми требуется проводить текущий мониторинг угле- водного обмена [10, 11]. Самоконтроль гликемии и эффективность сахароснижающей терапии Стабильная компенсация СД может быть достигнута только при использовании эффективной терапии и регулярного самоконтроля гликемии (СКГ) со сторо- ны пациента. СКГ позволяет пациентам получать и ис- пользовать информацию о показателях гликемии в по- вседневной жизни. Современное понимание СКГ под- разумевает определенную кратность систематических измерений уровня глюкозы крови и является важным ориентиром, используемым как врачом, так и пациен- том для оценки результата лечения и его коррекции при необходимости [11-13]. Ясно, что осуществление регулярного СКГ невозможно без интегрирующего компонента лечебного процесса - обучения больных СД. В этом процессе отрабатываются практические на- выки, необходимые для СКГ, которые помогут в любой момент проконтролировать гликемию. В реальной жизни самостоятельное измерение гликемии требует особого внимания пациента, по- Таблица 1. Сахароснижающие препараты и риск ГГ Высокий риск Низкий риск Препараты сульфонилмочевины Метформин Глиниды Агонисты рецепторов ГПП-1 Инсулин Ингибиторы ДПП-4 Примечание. ГПП-1 - глюкагоноподобный пептид-1, ДПП-4 - дипептидилпептидаза-4. Увеличение частоты СКГ приводит к улучшению контроля гликемии независимо от типа диабета и проводимой терапии (динамика уровня HbA1C). скольку позволяет избежать резких, опасных колеба- ний гликемии. Концентрация глюкозы в крови под- вержена влиянию многочисленных факторов. Физи- ческая нагрузка, нервный стресс, прием алкоголя, ви- русные инфекции, обострение хронических заболе- ваний - лишь некоторые из них. СКГ позволяет за ко- роткое время оценить эффект терапии и при не- обходимости активно изменить ее, а также опреде- лить те ситуации, которые приводят к изменению гликемии. Результаты многих исследований показа- ли, что программы терапевтического ведения, вклю- чающие СКГ, приводят к большему снижению уровня HbA1C у лиц с СД по сравнению с программами без СКГ и помогает им избежать поздних осложнений [13-16]. До сих пор многие пациенты заблуждаются, считая, что только при стационарном лечении не- обходимо часто контролировать гликемию в тече- ние дня, а в домашних условиях им достаточно пе- риодически измерять лишь уровень ГКН. СКГ, проводимый в домашних условиях, обязатель- но должен включать измерение ГКН, препрандиаль- ной гликемии и ППГ. Принято считать, что ППГ не- посредственно влияет на развитие микро- и макро- сосудистых осложнений. Она связана с увеличением риска развития онкологических заболеваний, с нару- шением когнитивной функции у лиц пожилого воз- раста с СД 2. При этом пациент должен пунктуально и четко заносить информацию по результатам СКГ в дневник и демонстрировать потом врачу. Ведь пока- затели СКГ выступают важным ориентиром для кор- рекции дозы сахароснижающих средств [2-4]. Роль самоконтроля в профилактике гипогликемий Важнейшая цель терапии СД - безопасное сниже- ние всех параметров гликемического контроля до показателей, как можно более близких к нормаль- ным значениям. В этом плане серьезную проблему представляют осложнения сахароснижающей фар- макотерапии - гипогликемические состояния, осо- бенно у лиц старшей возрастной группы. Проводя са- хароснижающую терапию, всегда следует помнить о риске гипогликемии (ГГ), который могут увеличи- вать некоторые препараты (например, производные сульфонилмочевины, инсулин); табл. 1. Опасение ГГ (как со стороны врача, так и пациента) является до- полнительным препятствием для достижения метаболического контроля. Особенно это опасно для по- жилых пациентов, более предрасположенных к ги- погликемическим состояниям. Симптомы ГГ очень неспецифичны, что может за- труднить ее распознавание. Частые эпизоды ГГ, даже легкой, быстро приводят к утрате способности рас- познавать привычные проявления этого состояния. Кроме того, практика показывает: чем ближе уровень гликемии к индивидуальным целевым показателям, тем выше риск ГГ. К тому же немногие пациенты спо- собны чувствовать перепады глюкозы в крови от 4 до 10 ммоль/л, симптомы же ГГ встречаются тем реже, чем длительнее СД. Клинические признаки ГГ не все- гда присутствуют у пациента с СД, а отрицательное влияние бессимптомных ГГ часто недооценивается. Крайне важно периодически контролировать уро- вень ночной гликемии. Ведь часто ГГ в это время мо- гут быть бессимптомными, включая тяжелые и даже потенциально опасные для жизни. К тому же скры- тые ГГ вызывают постепенное истощение контррегу- ляторных защитных механизмов и, соответственно, нарушение распознавания ГГ. Накопленные данные свидетельствуют о том, что полагаться на субъективные ощущения пациентов при попытках достижения индивидуальных показа- телей гликемического контроля нельзя. ГГ могут про- воцировать разные состояния и заболевания (напри- мер, чрезмерная или необычная физическая нагруз- ка, прием алкоголя, нарушение диеты в виде пропус- ка своевременного приема пищи или недостаточно- го содержания в ней углеводов, рвота, синдром маль- абсорбции, нарушение функции почек и печени). Са- мостоятельное измерение глюкозы крови пациен- том позволяет своевременно выявить ГГ и, соответ- ственно, осуществить мероприятия, направленные на ее купирование. Несомненно, особенно важен самоконтроль у больных СД, получающих инсулинотерапию [11, 13, 17, 18]. Эффективность лечения инсулином связана с обязательным СКГ; любому из пациентов на инсули- нотерапии в определенной ситуации может оказать- ся необходимо срочное определение глюкозы крови. Кроме того, пациенту крайне важно приобрести на- выки гибкого управления дозами разных препаратов инсулина в зависимости от приема пищи, физиче- ской активности и уровня гликемии для достижения и поддержания целей терапии. Итак, все больные СД должны понимать, что СКГ является основой эффективности проводимой саха- роснижающей терапии и профилактики ГГ. Рекомендуемая частота самоконтроля Рекомендуемая частота СКГ в зависимости от типа СД отражена в разных руководствах по лечению СД [10, 12, 13]. Определение уровней глюкозы в крови требу- ется с той или иной частотой при лечении СД любого типа, а оптимальная частота СКГ колеблется в зависи- мости от фармакотерапии и уровня гликемии (табл. 2). Например, больным СД 1, получающим интенсифици- рованную (базис-болюсную) инсулинотерапию, не- Таблица 2. Рекомендации по частоте самоконтроля Тип СД Тип терапии Частота проведения самоконтроля Уровень глюкозы в пределах целевых значений Уровень глюкозы выше целевых значений СД 1СД 2 синтенсифицированной инсулинотерапией Многократные инъекции инсулина в день/инсулиновая помпа Минимум 3 раза в день ≥3-4 раз в день СД 2 Пероральные сахароснижающие препараты + 1 инъекция инсулина в день ≥1 раза в день + гликемический профиль ≥1 раза в неделю ≥2 раз в день + гликемический профиль ≥1 раза в неделю Только пероральные сахароснижающие препараты 1 инъекция инсулина в день Немедикаментозная терапия (диета, физические нагрузки) Гликемический профиль ≥1 раза в неделю Полученные результаты должны использоваться для переключения на лекарственную терапию в случае, если уровень глюкозы устойчиво выше целевого Беременность при СД; гестационный диабет Диета, инсулинотерапия Не менее 7 раз в день обходимо ежедневно не менее 3 раз определять глике- мию, периодически измеряя ее в 3 ч ночи. СКГ при СД 2 в дебюте заболевания и при деком- пенсации необходимо осуществлять ежедневно не- сколько раз. В дальнейшем частота СКГ определяется видом сахароснижающей терапии: пациентам на пероральной сахароснижающей те- рапии и/или базальном инсулине - не менее 1 раза в сутки в разное время и дополнительно 1 гликеми- ческий профиль (измерения не менее 3 раз в сутки) в неделю; пациентам на интенсифицированной инсулиноте- рапии - ежедневно не менее 3 раз. Особое внимание к СКГ необходимо при диабете у беременных, получающих инсулинотерапию, - в этом случае рекомендуемая частота - не менее 7 раз в сутки (перед приемом пищи и спустя 1 ч после него, на ночь, при необходимости - в 03.00 и 06.00 ч). Сле- дует помнить, что при ряде ситуаций необходимо увеличить частоту СКГ. Более частый СКГ потребу- ется при изменении сахароснижающей терапии, бес- причинном ухудшении состояния пациента, похуде- нии, обострении сопутствующих заболеваний, изме- нении привычного образа жизни, психоэмоцио- нальных ситуациях [10, 11, 17, 18]. По результатам исследований, уровень HbA1C начи- нает значимо улучшаться, как только сам пациент увеличивает частоту СКГ независимо от типа СД или вида сахароснижающей терапии (см. рисунок). Как видно, регулярный СКГ сопровождался дополнитель- ным снижением уровня HbA1C (по сравнению с теми пациентами, которые его не осуществляли) и мень- шим количеством ГГ. В отношении прогноза заболе- вания отмечено, что регулярный СКГ способствовал уменьшению общей смертности, а также смертности от сердечно-сосудистой патологии [13-16]. Итак, достижение и поддержание уровня глюкозы крови, близкого к норме, практически невозможны без полноправного участия самого пациента в лече- нии СД. СКГ позволяет оценивать уровень глюкозы в крови в любое время суток, включая ночные часы, своевременно реагировать в ответ на любые вы- явленные отклонения и контролировать ситуацию в непредвиденных случаях. Самостоятельно определяя гликемию, пациент становится активным полноцен- ным участником процесса лечения, что позволяет не только увидеть его результат, разделяя ответственность с врачом за него, но и, соответственно, повы- шает мотивацию к врачебным вмешательствам. Этот момент, несомненно, влияет и на другую важную со- ставляющую лечения - приверженность соблюде- нию врачебных рекомендаций [11, 13, 19]. Что необходимо знать о портативных глюкометрах? В настоящее время для эффективного СКГ созда- ны современные оригинальные приборы - глюко- метры, которые удобны в применении и успешно используются на протяжении многих лет. Перво- очередным требованием при определении уровня глюкозы является точность измерения [12, 13]. Поэ- тому как пациентов, так и врачей всегда беспокоит вопрос о точности портативных глюкометров. В 2003 г. Международной организацией по стан- дартизации был предложен стандарт для систем мониторинга уровней глюкозы крови [20]. В по- следнем приводятся требования к техническим ха- рактеристикам глюкометров. Ориентируясь на этот стандарт, 95% результатов тестирования при помощи приборов измерения уровня глюкозы в крови должны укладываться в следующие диапа- зоны отклонений от соответствующих значений, полученных контрольным методом: ±20% - при уровне глюкозы крови 4,2 ммоль/л и выше и ±0,8 ммоль/л - при концентрации глюкозы крови менее 4,2 ммоль/л. Хотя такая точность не позво- ляет использовать приборы для диагностики нару- шений углеводного обмена, она вполне достаточна для клинических целей [17, 18]. Существующие приборы различаются по методу определения гликемии: применяются фотометриче- ский и электрохимический методы. Следует учиты- вать, что точность измерения глюкозы в крови мо- жет зависеть от вида тест-полосок, навыков пациен- та, возможных ошибок при проведении анализа, связанных с техническими характеристиками глю- кометра (например, необходимость кодирования прибора), и ряда других факторов (изменение гема- токрита, содержания кислорода в крови, приема не- которых лекарственных средств). Крайне важно, чтобы предварительно пациент внимательно изучил инструкцию к глюкометру от производителя, это позволит быть уверенным в правильности получен- ных результатов СКГ. Таблица 3. Преимущества глюкометра «Контур ТС» Не требует кодирования Доступное меню - легкий принцип действия Технология «капиллярного всасывания» крови тест-полоской Минимальный размер капли крови - 0,6 мкл с детекцией «недозаполнения» Время измерения - 8 с Расчет среднего значения за 14 дней Возможность взятия крови из альтернативных мест Возможность использования всех видов крови (капиллярная, артериальная, венозная) Срок годности тест-полосок после вскрытия упаковки - до окончания срока годности, указанной на упаковке Автоматическая маркировка контрольных значений - они «выключены» из расчета средних значений С появлением большого количества глюкометров всегда встает вопрос выбора оптимального прибора для индивидуального использования. Выбор каче- ственного средства СКГ определяется простотой ис- пользования, удобством работы прибора, легкостью получения результата и достоверностью полученных результатов измерения, не менее важна также доступ- ность тест-полосок [9]. Глюкометр «Контур ТС» является современным прибором, в котором система контроля уровня глю- козы в крови разработана для максимального упро- щения процесса измерения глюкозы пациентом (табл. 3). Известно, что технические ошибки при проведе- нии теста могут существенно влиять на точность по- лучаемых результатов. В этом плане важно, что при эксплуатации «Контура ТС» не требуется кодирова- ние, так как при создании глюкометра была исполь- зована технология «Без кодирования». Как результат, значительно упрощается использование прибора в повседневной жизни: глюкометр «Контур ТС» не тре- бует цифрового кода или установки кодового чипа при открывании каждого нового флакона с тест-по- лосками (каждая тест-полоска содержит в себе спе- циальный кодирующий электрод). Как показывает практика, некоторые пациенты,особенно пожилого возраста, при выполнении этой процедуры оши- баются по самым разным причинам: иногда из-за своей невнимательности или забывчивости, иногда из-за недопонимания условий эксплуатации прибо- ра, другие вводят цифровой код неправильно. В свою очередь, неправильно кодированный прибор может показать неверный результат, что может привести к неправильным действиям, например, увеличению или уменьшению дозы инсулина. Техника нанесения капли крови на тест-полоску также проста: глюкометр «Контур ТС» обладает так называемой капиллярной технологией заполнения тест-полоски кровью, что требует минимального размера капли крови порядка 0,6 мкл. Кроме того, данный глюкометр имеет максимально быстрое вре- мя измерения уровня глюкозы в крови для приборов такого класса - всего лишь 8 с. Большая поверхность экрана дает существенное преимущество для лиц со сниженным зрением, которых немало среди пациен- тов с СД. «Контур ТС» характеризует и большой диапазон ра- бочих температур: от 5 до 45°С. Кстати, электрод в тест-полоске корректирует показания с учетом уров- ня гематокрита, что особенно важно для больных СД, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, хрони- ческую обструктивную болезнь легких, а также для беременных женщин. Отличительной чертой глюко- метра «Контур ТС» является то, что фермент тест-по- лосок не подвержен влиянию лекарственных средств (парацетамола, витамина С), не взаимодействует с кислородом и неглюкозными сахарами. Итак, при правильном выполнении процедуры из- мерения глюкометр «Контур ТС» будет давать достаточно точные результаты. Так, согласно результатам исследования, 97,9% результатов измерений глюко- метром «Контур ТС» соответствовали известным тре- бованиям стандарта. Тем не менее врачу следует пе- риодически проверять технику проведения само- контроля глюкозы в крови у пациента. В целом конт- роль уровня гликемии глюкометром «Контур ТС» - это простой, быстрый и точный метод, который поз- воляет пациенту c CД самостоятельно регулировать лечение. Подводя итоги, следует подчеркнуть, что лечение СД представляет собой длительный процесс с уча- стием и врача, и пациента. Эффективная терапия СД предусматривает обязательное проведение СКГ, что позволит достичь целевых показателей гликемии как можно большему числу наших пациентов и будет действенной мерой в профилактике развития и про- грессирования хронических осложнений заболева- ния.
×

About the authors

E. V Biryukova

Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

References

  1. Gerstein H.C, Miller M.E, Byington R.P et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545-59.
  2. Khaled A.A, Sekaran M, Ikram S.I. Type 2 diabetes and vascular complications: A pathophysiologic view. Biomedical Research 2010; 21 (2): 147-50.
  3. Ruigomez A, Rodrigues L.A. Presence of diabetes related complication at the time of NIDDM diagnosis: an important prognostic factor. Eur J Epidemiol 1998; 14 (15): 439-45.
  4. Chen L, Magliano D.J, Zimmet P.Z. The worldwide epidemiology of type 2 diabetes mellitus - present and future perspectives. Nat Rev Endocrinol 2012; 8: 228-36.
  5. Koro C.E, Bowlin S.J, Bourgeois N et al. Glycemic control from 1988 to 2000 among US adults diagnosed with type 2 diabetes: a preliminary report. Diabetes Care 2004; 27: 17-20.
  6. Zoungas S, Patel A. Cardiovascular outcomes in type 2 diabetes: the impact of preventative therapies. Ann N Y Acad Sci 2010; 1212 (1): 29-40.
  7. Holman R.R, Paul S.K, Bethel M.A et al. 10-year follow - up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1577-89.
  8. Patel A, Mac Mahon S, Chalmers J et al. ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560-72.
  9. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood - glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complication in patients with type 2 diabetes. (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 837-53.
  10. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой. Изд. 6-е. М., 2013.
  11. Бергер М., Старостина Е.Г., Йоргенс В. и др. Практика инсулинотерапии. Берлин: Springer, 1995.
  12. Freckmann G, Schmid C, Baumstark A et al. Diabetes Science and Technology 2012; 6 (5): 1060-74.
  13. Mc Geoch G, Derry S, Moore R.A. Self - monitoringof blood glucose in type-2 diabetes: what is the evidence? Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: 423-40.
  14. Davidson M.B, Castellanos M, Kain D et al. The effect of self monitoring of blood glucose concentrations on glycated hemoglobin levels in diabetic patients not taking insulin: a blinded, randomized trial. Am J Med 2005; 118: 422-5.
  15. Farmer A, Wade A, Goyder E et al. Impact of self monitoring of blood glucose in the management of patients with non - insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ 2007; 335: 13.
  16. O’Kane M J, Bunting B, Copeland M et al. Efficacy of self monitoring of blood glucose in patients with newly diagnosed type 2 diabetes (ESMON study): randomised controlled trial. BMJ 2008; 336: 1174-7.
  17. Майоров А.Ю. Самоконтроль метаболических параметров у больных сахарным диабетом на современном этапе. Фарматека, 2006; 17: 69-84.
  18. Майоров А.Ю., Мельникова О.Г., Филиппов Ю.И. Вопросы самоконтроля гликемии в практике лечения сахарного диабета. Справ. поликлин. врача. 2012; 12: 32-6.
  19. Blonde L, Karter A.J. Current evidence regarding the value of self monitored blood glucose testing. Am J Med 2005; 118 (Suppl. 9A): 20S-6S.
  20. International Organization for Standardization. In vitro diagnostic test systems. Requirements for blood - glucose monitoring system for self - testing in managing diabetes mellitus. Reference number ISO 15197: 2003 (E). Geneva: International Organization for Standardization 2003.
  21. Kuo C.Y, Hsu C.T, Ho C.S et al. Accuracy and precision evaluation of seven self - monitoring blood glucose systems. Diabetes Technol Ther 2011; 13: 596-600.

Copyright (c) 2014 Biryukova E.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies