Encephalopathy-causes of formation and their significance from the standpoint of factor analysis

Abstract


139 patients with confirmed diagnosis of "dyscirculatory encephalopathy" (DEP) - including 120 men and 19 women, mean age - 47,1 ± 7,6 years were examined. Factor analysis showed that DEP is based on structural and functional state of the main arteries of the head. The greatest contribution to the DEP was made bythe pathologically changed intracerebral vessels (middle and posterior cerebral arteries), a slightly smaller one by vertebrates and carotid arteries (common and internal). It is shown that changes in the brain vessels are not only a consequence of atherosclerosis, but also are formed due to hemodynamic overload; vertebral influences play a role in anatomical features and functional status (angiodystonia). In most cases, hypertension in the formation of DEP is not paramount and decisive;often it only reinforces the importance of other mechanisms. Metabolic syndrome can be considered as an important component in the structure of the mathematical model of the DEP patient. Impact on its components should be included in a comprehensive treatment of these patients. Factor analysis confirmed the clinical significance of myocardial dysfunction in patients with DEP, making justified measures to improve the pumping function of the myocardium. Recommended analyses for patients with complex DEP laboratory and instrumental examination include: X-ray (X-ray, computed tomography) study of the spine, computed tomography and/or magnetic resonance imaging of the brain, Doppler ultrasound of the great arteries of the head,rheoencephalography, electroencephalography , cardiac ultrasound , biochemical blood tests (glucose, cholesterol and its fractions).

Full Text

Д исциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) – одна из клинических форм хронической недоста- точности мозгового кровообращения наряду с начальными проявлениями недостаточности крово- снабжения мозга и дисциркуляторной миелопатией [1–4]. Под ДЭП понимают мелкоочаговое поражение головного мозга вследствие снижения поступления крови в головной мозг в пределах 35–20 мл/100 г/мин. [3]. Считается, что ДЭП развивается на фоне общей сосудистой патологии, в связи с чем выделяют следующие ее формы: атеросклеротическую, гипер- тоническую, венозную и смешанную. Исходя из это- го, ДЭП является следствием определенных патоло- гических процессов, а не их причиной. Характеристика факторов, лежащих в основе ДЭП с позиций ФА (продолжение на следующей странице)‌‌ № Наименование фактора, дисперсия, % Признак и его факторная нагрузка 1 ПА – 7,6 Девиация интракраниальных сегментов ПА двусторонняя: -0,8829 Девиация интракраниальных сегментов ПА одностронняя: -0,8829 ССК в интракраниальных сегментах ПА: +0,7781 Рi слева: -0,7289 ИСС в экстракраниальном сегменте ПА: -0,6210 Диффузные изменения белого вещества полушарий: -0,6187 ИСС в интракраниальном сегменте ПА: -0,5331 Периваскулярный лейкоареоз: -0,5039 ИСС в интравертебральном сегменте ПА: -0,4996 Аневризма МА: -0,4644 2 Изменение внутримозговых сосудов – 5,9 ЛСК в бассейне правой средней МА: +0,9014 ССК в бассейне средней МА слева: +0,8835 ЛСК в бассейне левой средней МА: +0,8706 ССК в бассейне средней МА справа: +0,8002 Стеноз интракраниальных отделов сосудов: -0,7679 ЛСК в бассейне задней МА справа: +0,6761 ЛСК в бассейне задней МА слева: +0,4519 ССК в бассейне задней МА справа: +0,4397 ССК в интракраниальном сегменте ПА справа: +0,4390 ЛСК в интракраниальном сегменте ПА: +0,4078 Снижение сосудистого тонуса в каротидном бассейне: -0,4052 Снижение сосудистого тонуса в бассейне ПА: -0,4021 3 Анатомо-функциональные особенности МАГ – 5,4 Прирост ЛСК по ПА (на высоте извитости): +0,9348 Прирост ЛСК по ВСА (на высоте извитости): +0,9145 Девиация интракраниального сегмента ПА: +0,9068 Девиация ВСА: +0,6672 Деформация ОСА: +0,5436 Девиация ВСА: +0,4428 4 Ангиоцеребральная дистония – 4,4 Снижение РК в каротидном бассейне: -0,8424 Повышение тонуса сосудов в каротидном бассейне: -0,8008 Повышение сосудистого тонуса в бассейне ПА: -0,7793 Затруднение венозного оттока: -0,7572 Снижение РК в бассейне ПА: -0,6715 Реакция на нитроглицерин: -0,6308 ИСС в интракраниальных артериях каротидного бассейна: -0,4558 Гидроцефалия: -0,4324 ИСС в интравертебральных сегментах ПА: -0,4141 5 Атеросклеротические влияния на ЛСК по МАГ – 3,6 ЛСК по ОСА справа: -0,7709 ЛСК по ВСА слева: -0,6975 ЛСК по ВСА справа: -0,6951 ЛСК по ПА: -0,6124 ЛСК по ОСА слева: -0,6010 Возраст, лет: +0,5984 Атеросклероз аорты: +0,4558 6 Ригидность сосудов – 3,5 Повышение РК в каротидном бассейне: -0,8482 Повышение РК в бассейне ПА: -0,8482 Снижение сосудистого тонуса в каротидном бассейне: -0,8359 Снижение сосудистого тонуса в бассейне ПА: -0,8082 Реакция на нитроглицерин: -0,4324 7 МС – 3,2 Степень диастолического АД: +0,6939 Степень систолического АД: +0,6908 Триглицериды: +9,6134 Ожирение: +0,6062 ЛПНП: +0,6012 Гликемия: +0,4415 Характеристика факторов, лежащих в основе ДЭП с позиций ФА (начало на предыдущей странице) № Наименование фактора, дисперсия, % Признак и его факторная нагрузка 8 Основная артерия – 3,1 ЛСК в бассейне основной артерии: +0,8888 ССК в бассейне основной артерии: +0,8888 Pi в бассейне основной артерии: +0,8622 9 Миокардиальная дисфункция – 2,8 Конечный систолический размер ЛЖ, см: +0,7510 Общая фракция выброса, %: +0,6796 Рубцовые изменения миокарда: -0,4424 Нарушение внутрисердечной проводимости: -0,5051 Атрофия головного мозга: -0,4322 Трикуспидальная регургитация: -0,4044 10 Стеноз в бассейне ОСА – 2,6 Прирост ЛСК в проксимальном отделе ОСА слева: +0,7365 Прирост ЛСК в проксимальном отделе ОСА (да, нет): +0,7206 Девиация ОСА: +0,6135 Стеноз ПА: +0,5398 Деформация подключичной артерии: +0,5804 Девиация БЦС: +0,5197 Деформация ОСА: +0,4734 11 Стенозирующий атеросклероз БЦА – 2,3 Стеноз экстракраниального отдела БЦА: +0,6670 Стеноз артерий каротидного бассейна: +0,6127 Атеросклероз внечерепного отдела БЦА: +0,5605 Стеноз подключичной артерии: +0,5181 Изменение кровотока по БЦА: +0,4308 12 Сосудистые межбассейновые взаимосвязи и мультифокальное поражение сосудов – 2,2 Прирост ЛСК по ПА: +0,7906 Прирост ЛСК по ПА слева: +0,7671 ЛСК по ВСА слева: +0,7118 Прирост ЛСК по ПА справа: +0,6449 Девиация внечерепных отделов БЦА: +0,5558 Атеросклероз внечерепного отдела БЦА: +0,5332 Девиация экстрацеребрального отдела ПА: +0,5152 13 Нейрофункциональные проявления ДЭП – 2,16 Эпиактивность: +0,6851 Очаговые изменения БЭА: +0,6649 Обструкция выносящего тракта ЛЖ: +0,4647 Дисфункция ретикулярных механизмов: +0,4056 14 БЦС – 2,1 Стеноз БЦС: +0,4577 Примечание: Рi – пульсовой индекс Гослинга, ЛПНП – липопротеиды низкой плотности, БЭА – биоэлектрическая активность. Термин ДЭП в настоящее время признан не всеми отечественными неврологами [5], вместе с тем он широко распространен как среди практикующих врачей, так и среди специалистов, занимающихся ме- дико-социальной экспертизой [6]. Цель настоящей работы – на основе метода фак- торного анализа (ФА) оценить значимость в форми- ровании ДЭП разных патологических состояний, вы- являемых при клинико-инструментальном обследо- вании пациентов с ДЭП, а также их сочетаний. Материалы исследования В группу вошли 139 человек с верифицированным диагнозом ДЭП – из них 120 мужчин и 19 женщин. Средний возраст обследованных – 47,1±7,6 года. В 2/3 случаев (n=92) имело место медленно прогресси- рующее течение ДЭП, в 1/3 (n=49) – ремиттирующее. Быстро прогрессирующего течения ни в одном из анализируемых случаев отмечено не было. Методы исследования Всем больным выполнялись биохимические иссле- дования крови, электрокардиография, эхокардио- графия, суточное мониторирование артериального давления (АД) и электрокардиография, ультразвуко- вое дуплексное сканирование магистральных сосу- дов головы, компьютерная томография (КТ), магнит- но-резонансная томография головного мозга, рент- генография позвоночника, реоэнцефалография, электроэнцефалография. Результаты названных ис- следований вносились в формализованную историю, в которой они были представлены либо в абсолют- ных величинах, либо шифровались бинарным ко- дом. Каждому признаку присваивался определенный порядковый номер. В результате ФА было подвергну- то 105 признаков (параметров). ФА применяют при наличии гипотезы о том, что существует некоторое небольшое количество факто- ров (латентных переменных), объясняющих корреляционные связи между большим числом изучаемых переменных, описывающих наблюдение [7]. Для каж- дого фактора указываются процент его общей дис- персии и нагрузка каждой исходной переменной (факторная нагрузка), входящей в него. Результатыисследования В результате ФА всего блока признаков было выде- лено 14 факторов, описывающих 51% всей диспер- сии модели, что считается достаточным для ее харак- теристики (см. таблицу). Как видно из таблицы, наиболее значимый фактор позволил описать 7,6% дисперсии рассматриваемой системы признаков. Признаки, имеющие наиболь- ший корреляционный коэффициент (факторная на- грузка) в данном факторе, характеризуют в подав- ляющем числе случаев патологические изменения позвоночной артерии (ПА) и их влияние на сосуди- стый кровоток. Однонаправленное (отрицательное) влияние демонстрирует наличие таких отклонений от нормы, как девиация ПА в разных ее сегментах и связанные с этим функциональные сосудистые нару- шения, а именно пульсовой индекс (Pi), индекс сосу- дистого сопротивления (ИСС), причем в тех же сосу- дистых бассейнах. При этом средняя скорость кро- вотока (ССК) в сосудах головного мозга имеет поло- жительный корреляционный коэффициент, т.е. она разнонаправлена коэффициентам указанных ранее признаков. Таким образом, доказывается существен- ный вклад измененной ПА в формирование ДЭП. При этом имеет значение состояние ее интракрани- альных и экстракраниальных сегментов. Считается, что изменение интракраниальных сегментов ПА яв- ляется следствием их общей или локальной гемоди- намической перегрузки, а экстракраниальных – следствием вертебрагенных воздействий [8]. Интересно, что в данный фактор вошел с отрица- тельным корреляционным значением и признак «пе- риваскулярный лейкоареоз», т.е. математически до- казывается прямая связь состояния кровотока по ПА с диффузными изменениями белого вещества полу- шарий и развитием атрофии головного мозга. Таким образом, 1-й, ведущий фактор в математической мо- дели внутренней картины ДЭП можно вполне об- основанно обозначить как «фактор ПА», подчеркивая тем самым роль вертеброгенных влияний на мозго- вой кровоток. Второй по значению фактор также отражает со- стояние мозгового кровотока, но уже преимуще- ственно по основным сосудистым коллекторам, пи- тающим головной мозг (передним, средним и зад- ним мозговым артериям – МА). Коэффициенты кор- реляции между признаками внутри фактора в боль- шинстве своем носят однонаправленный характер и свидетельствуют об изменении скоростных величин в разных, но связанных между собой сосудистых бас- сейнах. Наиболее значимыми являются изменения линейной скорости кровотока (ЛСК) и ССК по сред- ним МА. Несколько меньшие корреляционные связи внутри фактора демонстрируют скоростные показа- тели в бассейне задних МА и в интракраниальных сегментах ПА. Разные величины корреляционных связей в одних и тех же сосудистых бассейнах, но в разных полушариях головного мозга могут свиде- тельствовать о неравномерности поражения цереб- ральных сосудов. На это же указывает выявленная от- рицательная корреляция внутри фактора с призна- ками «стеноз интракраниальных отделов сосудов», «снижение сосудистого тонуса в каротидном бассейне и бассейне ПА». Исходя из всего сказанного ранее, 2-й фактор можно обозначить как «фактор измене- ния внутримозговых сосудов». Из представленной таблицы видно, что 3-й фактор сформировали признаки, характеризующие особен- ности хода (анатомические особенности) магист- ральных артерий головы (МАГ) и связанные с этим изменения скоростных показателей потоков крови, что, безусловно, влияет на общемозговой кровоток. Данный фактор представляет особый интерес, так как он демонстрирует значение в формировании ДЭП анатомо-функциональных изменений сосудов, а не только их атеросклеротического поражения. Кроме того, еще раз подтверждается особое значе- ние для клиники ДЭП изменений в МАГ, и прежде все- го бассейнов ПА, внутренней (ВСА) и общей сонных артерий (ОСА), что соответствует выводам, сделан- ным при рассмотрении 1-го фактора. Исходя из ска- занного, есть все основания обозначить 3-й фактор как «фактор анатомо-функциональных особенно- стей МАГ». Анализ составляющих 4-го фактора позволяет вполне обоснованно, на наш взгляд, определить его как «фактор ангиоцеребральной дистонии». Сюда вошли признаки, характеризующие тонус как арте- риальных, так и венозных сосудов – РК (пульсовой коэффициент) – в разных сосудистых бассейнах, то- нус артерий, состояние венозного оттока, а также от- вет на функциональную пробу с нитроглицерином. Все признаки, вошедшие в анализируемый фактор, имеют внутри его обратную корреляционную зави- симость, причем с наибольшим значением признака «снижение РК в каротидном бассейне», т.е. чем ниже величина его, тем большие значения имеют сопря- женные с ним признаки: повышается тонус артерий (рефлекторно), увеличивается ИСС, улучшается ве- нозный отток, и наоборот. Пятый фактор интересен тем, что он статистиче- ски обосновывает связь между возрастом и скоро- стными показателями кровотока по сонным арте- риям и ПА. Как видно из таблицы, все скоростные по- казатели имеют отрицательный коэффициент кор- реляции, в то время как «возраст» и «атеросклероз аорты» – положительный. Естественно, что чем стар- ше пациент с ДЭП, тем чаще выявляется атеросклероз аорты. В то же время наибольший корреляционный коэффициент в системе признаков 5-го фактора, но со знаком (-), имеет ЛСК по ОСА, а значит, патологи- ческие изменения в системе ОСА, ведущие к сниже- нию ЛСК в ней, автоматически ведут к замедлению ЛСК во всем бассейне ОСА (ЛСК ВСА). Этому же спо- собствуют изменения в ПА. В основе данного патоло- гического процесса ФА позволяет рассматривать ате- росклероз аорты, следовательно, и ее крупных ство- лов. Причем данные процессы сопряжены с возрас- том пациентов. Таким образом, этот фактор может быть обозначен как «фактор атеросклеротических влияний на ЛСК по МАГ». Распределение по факторной нагрузке признаков, вошедших в 6-й фактор, демонстрирует наличие устойчивых отрицательных корреляционных связей между показателями реоэнцефалографии, отражаю- щими тонус и эластичность (ригидность) сосуди- стой стенки. При этом, как уже отмечалось ранее, при ДЭП большое значение имеет состояние МАГ. Из таб- лицы видно, что в равной степени вовлечены не только бассейны сонных артерий, но и ПА – значе- ния корреляционных коэффициентов одинаковы и равны 0,8482. Повышение РК отражает снижение эластичности и тонуса сосудов. С учетом того, что признак «снижение сосудистого тонуса» в тех же бас- сейнах носит однонаправленный РК характер, мож- но говорить о снижении эластичности (ригидности) сосудов при ДЭП. Это подтверждает 5-й признак, во- шедший в анализируемый фактор «реакция на нит- роглицерин», также несущий отрицательный корре- ляционный коэффициент. Таким образом, 6-й фак- тор может быть обозначен как «фактор ригидности сосудов». Если посмотреть на 7-й фактор, то нельзя не заме- тить, что почти из ста признаков, подвергнутых ФА, в результате машинной обработки практически без- ошибочно в единую систему связанных между собой признаков вошли признаки, составляющие метабо- лический синдром (МС), что позволяет данный фак- тор обозначить как «фактор МС». Интерес данного наблюдения в том, что, во-первых, на достаточно большой выборке случаев математически обоснова- на оправданность выделения МС как клинически значимого явления. Во-вторых, показана особая роль МС в формировании клинического кластера ДЭП. Восьмой фактор выделяет значение гемодинамиче- ских показателей в бассейне основной артерии, кото- рая в анализируемых факторах еще не упоминалась, но в формировании ДЭП все-таки имеет значение, хо- тя и не ведущее. Скоростные показатели кровотока по основной артерии, имеющие прямую корреляцион- ную связь внутри фактора с индексом сопротивления сосудистой стенки (Pi), свидетельствуют о вкладе и этого сосудистого бассейна в развитие ДЭП, хотя дале- ко не первостепенное. Данный фактор можно условно назвать «фактором основной артерии». Учитывая, что основная артерия образуется в результате интракра- ниального слияния ПА, можно отметить взаимосвязь 1 и 8-го факторов в патогенезе ДЭП, еще раз подчеркнув ведущую роль 1-го фактора. Девятый фактор может быть обозначен как «фак- тор миокардиальной дисфункции». Анализ входящих в него признаков демонстрирует взаимоотношения между параметрами систолической функции мио- карда (общая фракция выброса) и увеличением ко- нечного систолического размера левого желудочка (ЛЖ). Функциональные нарушения миокарда имеют тесную взаимосвязь с его структурными изменения- ми (рубцовые изменения, недостаточность трикус- пидального клапана), нарушением проводимости (по электрокардиографии) и, как с одним из след- ствий миокардиальной дисфункции или недостаточ- ности кровообращения, – с атрофией головного мозга (по КТ). Из таблицы видно, что пять из семи признаков, со- ставляющие 10-й фактор, напрямую относятся к ха- рактеристике скоростных потоков или структурного состояния ОСА. Два оставшихся относятся к морфо- логии ПА и подключичной артерии. Все коэффици- енты корреляции признаков, отражающих внутрен- ние взаимосвязи 10-го фактора, имеют положитель- ное значение, т.е. увеличение одного из параметров влечет за собой возрастание всех остальных. И веду- щий признак – «прирост ЛСК в проксимальном отде- ле ОСА» – свидетельствует о локальном сужении ее просвета, что может быть следствием либо наличия атеросклеротической бляшки, либо анатомических особенностей. Таким образом, 10-й фактор может быть обозначен как «фактор стеноза в бассейне ОСА». Все признаки 11-го фактора – результат данных, полученных при ультразвуковом дуплексном скани- ровании МАГ. Они демонстрируют положительную корреляционную зависимость внутри фактора. Все признаки в той или иной степени отражают морфо- логию брахиоцефальных артерий (БЦА). Эта морфо- логия характеризуется их сужением, в основе кото- рого, судя по 3-му по значимости в составе фактора признаку, – атеросклероз. Таким образом, 11-й фак- тор может быть определен как «фактор стенозирую- щего атеросклероза БЦА». Признаки, вошедшие в 12-й фактор, имеют доста- точно высокие положительные корреляционные связи. Обращает на себя внимание, что схожие набо- ры признаков встречались и ранее, касаясь, однако, других сосудистых бассейнов и их сочетаний. Вместе с тем, как следует из таблицы, прирост ЛСК по ПА на- прямую коррелирует (влияет) с ЛСК по ВСА. Учиты- вая, что на скоростные потоки крови по сосудам ока- зывают влияние эластичность и структурно-анато- мические особенности их стенок, логичным являет- ся и наличие в составе 12-го фактора таких призна- ков, как девиация внечерепных отделов БЦА, экстра- церебральных отделов ПА, атеросклеротического поражения БЦА. Основываясь на всем изложенном, 12-й фактор можно обозначить как «фактор сосудистых межбас- сейновых взаимосвязей и мультифокального пора- жения сосудов». Интересно, что данные нейрофункциональных проявлений ДЭП хоть и вошли в отдельный фактор математической модели пациента с ДЭП, но по свое- му весовому значению этот, 13-й фактор, существен- но уступает факторам, отражающим сосудистую па- тологию и вертеброгенные влияния. Но даже в этот фактор вошел признак, наличие которого предпола- гает возможность циркуляторных нарушений, а именно «обструкция выносящего тракта ЛЖ». По структуре входящих в 13-й фактор признаков он мо- жет быть обозначен как «фактор нейрофункциональ- ных проявлений ДЭП». И наконец, последний из рассматриваемых факто- ров – 14-й. В него вошел лишь один признак, имею- щий статистически значимый коэффициент корре- ляции. Смысловое значение признака, определяюще- го фактор, однозначно: стенозы брахиоцефальных сосудов (БЦС) могут играть самостоятельную роль в формировании ДЭП, что, вероятно, всегда необходи- мо учитывать при выборе лечебной тактики. Фактор так и обозначен: «стеноз БЦС». Выводы В основе ДЭП необходимо прежде всего рассмат- ривать структурно-функциональное состояние МАГ. Одиннадцать из представленных факторов относятся к патологии разных сосудистых бассей- нов и их сочетаниям. Наибольший вклад в форми- рование ДЭП вносят патологически измененные внутримозговые сосуды (средние и задние МА), не- сколько меньший – ПА, ОСА и ВСА. ФА убедительно доказал, что изменение сосудов яв- ляется не только следствием их атеросклероза. На формирование ДЭП могут оказывать влияние ло- кальные и общие гемодинамические перегрузки, вертеброгенные воздействия на сосуды, их анато- мические особенности, а также функциональное состояние сосудов (ангиодистония). В большинстве случаев артериальная гипертензия в формировании ДЭП не является первостепенной и определяющей. Чаще она лишь усиливает значе- ние других механизмов. По результатам ФА артери- альная гипертензия напрямую не определила формирование ни одного из наиболее значимых набо- ров признаков, за исключением фактора «МС». Кос- венно о роли ее можно судить по изменениям ин- тракраниальных артерий. МС со всеми его компонентами может рассматри- ваться как значимая составляющая в структуре ма- тематической модели больного с ДЭП. Воздействие на его компоненты должно входить в комплексное лечение подобных пациентов. ФА позволяет подтвердить клиническое значение миокардиальной дисфункции у пациентов с ДЭП. Оно не главенствующее, но вклад миокардиальной дисфункции в формирование циркуляторных на- рушений в головном мозге убедительно обоснован в данном исследовании. При наличии у пациентов с ДЭП явлений сердечной недостаточности оправ- данными становятся мероприятия, направленные на улучшение систоло-диастолической функции миокарда. На основании изложенного в отношении пациен- тов с ДЭП, направленных на обследование, может быть предложен комплекс лабораторно-инстру- ментального обследования: рентгенологическое (рентгенография, КТ) исследование позвоночника, КТ и/или магнитно-резонансная томография го- ловного мозга, ультразвуковая допплерография МАГ, реоэнцефалография, электроэнцефалогра- фия, эхокардиография, биохимические исследова- ния крови (глюкоза, холестерин и его фракции).

About the authors

I. M Starovoytova

Russian Medical Academy of Postgraduate Education


N. P Potekhin

BurdenkoMain Military Clinical Hospital


A. N Fursov

BurdenkoMain Military Clinical Hospital

Email: fursovan@mail.ru

References

  1. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001.
  2. Дамулин И.В., Захаров В.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: Методические рекомендации. Под ред. Н.Н.Яхно. М.: ММА, 2000.
  3. Скоромеец А.А., Скоромеец А.П., Скоромеец Т.А. Нервные болезни. Учебное пособие. М.: МЕДпресс - информ, 2005.
  4. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Неврол. журн. 2001; 6 (2): 10–5.
  5. Лихтарман Б. Несуществующая болезнь. Итоги VI Международного конгресса по сосудистой деменции. Мед. газета. 2009; 98: 14–5.
  6. Ефремушкин Г.Г., Подсонная И.В. Артериальная гипертензия и дисциркуляторная энцефалопатия – что первично? КардиоСоматика. 2011; 4: 28–34.
  7. Ляпкова Н.Б., Потехин Н.П., Фурсов А.Н. Научные исследования в клинике: Руководство для врачей. М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 2010.
  8. Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. Спб.: Гиппократ, 1997.

Statistics

Views

Abstract - 23

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions

Refbacks

  • There are currently no refbacks.

Copyright (c) 2013 Starovoytova I.M., Potekhin N.P., Fursov A.N.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies