Predictors of acute cerebrovascular stroke and death from the perspective of a biopsychosocial approach (population survey)



Cite item

Full Text

Abstract

Among the adult population of Krasnoyarsk defined epidemiological situation of anxiety and depression and hypertension, as well as their relationship. Revealed that the depression and their progression are risk factors for acute cerebrovascular stroke, and high level of anxiety - a risk factor for acute cerebrovascular stroke and death.

Full Text

П роблема тесной взаимосвязи психического и соматического здоровья не перестает быть актуальной на протяжении многих десятилетий. В последние годы значительно возрос интерес к изучению психосоматических аспектов, отражаю- щих возникновение и течение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности артериальной гипер- тензии (АГ). В первую очередь это связано с широкой распространенностью АГ и психических рас- стройств в популяции. Соматопсихические взаимоотношения в целом и взаимосвязь между настроением и состоянием сер- дечно-сосудистой системы в частности интересова- ли врачей, пожалуй, еще со времен Гиппократа. Одна- ко первым по-настоящему научным описанием дан- ной проблемы, по-видимому, следует считать со- общение B.Malzberg, опубликованное в 1937 г. в Аме- риканском журнале психиатрии, о том, что больные меланхолией имеют гораздо больший риск смерти, чем в общей популяции, а частота сердечно-сосуди- стой смерти у них выше на 40% [23]. Влияние психо- эмоционального состояния на организм человека и, в частности, на сердечно-сосудистую систему стали серьезно изучать с начала XX в., что нашло отраже- ние в работах W.Cannon (1929 г.), Г.Ф.Ланга (1950 г.), А.Л.Мясникова (1965 г.). Исследования последних лет установили, что в странах с кризисным развитием экономики распространенность АГ среди мужчин 25-44 лет в 2 раза больше, чем в индустриально раз- витых странах [6]. В других работах отмечали уве- личение частоты АГ в группах лиц, труд которых ха- рактеризуется интенсивным нервно-психическим напряжением [4, 9, 24, 30]. В настоящее время рассматриваются и интенсивно изучаются патофизиологические механизмы, объ- ясняющие связь между депрессией и/или тревогой и ССЗ, в частности АГ. Один механизм связан с актива- цией при депрессии гипоталамо-гипофизарно-над- почечниковой системы с усилением выработки гор- мона коры надпочечников кортизола. Хроническая гиперкортизолемия может привести к снижению ин- сулинорезистентности, развитию АГ, гиперпродук- ции стероидов, повышающих риск развития сердеч- но-сосудистых осложнений. Также при тревожно-де- прессивных расстройствах (ТДР) отмечается гипер- активность симпатикоадреналовой системы. Прису- щий больным с тревожными расстройствами повы- шенный уровень катехоламинов в крови способству- ет повышению уровня артериального давления, а также риску активации тромбоцитов, процессов агрегации и дальнейшего тромбообразования, тесно связанных с развитием острых коронарных синдромов [12, 25]. В 2008 г. J.Davis и соавт. было проведено популяционное ретроспективное исследование по изучению связи депрессии с темпами прогрессиро- вания ССЗ с использованием административных данных большой страховой компании Гавайских островов [22]. Число лиц, которые были проанализи- рованы по пяти медицинским заболеваниям, соста- вило около 600 тыс. первоначально здоровых людей. Среди пациентов, перенесших эпизод большой де- прессии в предшествующем году, на 50-100% чаще диагностировали АГ или дислипидемию, чем в груп- пе сравнения. У депрессивных больных с дислипиде- мией АГ развивалась существенно раньше, а ишеми- ческая болезнь сердца (ИБС) - почти в 2 раза бы- стрее, чем у пациентов без депрессии. Частота встре- чаемости депрессии была выше у пациентов с АГ или дислипидемией, у которых впоследствии развилась ИБС или застойная сердечная недостаточность. Воз- раст здоровых пациентов - в среднем 48 лет, в то вре- мя как возраст пациентов с ССЗ - от 50 до 65 лет. Чуть более 1/2 пациентов были женщины. Частота тяже- лой депрессии колебалась от 4 до 7% в 1 год, пациен- ты без хронических заболеваний имели низкую ча- стоту депрессии. На основании сказанного можно сделать вывод, что депрессия является независимым фактором рис- ка развития АГ, повышает вероятность развития ИБС, увеличивает частоту осложнений и летальность кар- диологических больных, в том числе внезапную смерть [15, 19, 21, 28]. Прослеживается также четкая связь между повышением уровня тревожности и АГ. Так, если среди больных с соматическими заболева- ниями патологическая тревога выявляется у 11,9%, то у пациентов с АГ этот показатель колеблется от 14 до 66% [3]. Разброс цифр объясняется разной представ- ленностью основных этиопатогенетических факто- ров развития патологической тревоги при сосуди- стых заболеваниях. У пациентов с АГ наличие депрессии было связано с возрастанием риска инсульта (2,3-2,7 раза) и сер- дечно-сосудистой смертности [29]. В исследовании SHEP у пожилых пациентов повышение выраженно- сти депрессии по шкале CES-D на 5 пунктов было свя- зано с возрастанием смертности на 25%, а риска ин- сульта или инфаркта - на 18% [14]. Депрессия суще- ственно снижает приверженность гипотензивной терапии [16]. Терапия депрессии с помощью антиде- прессантов почти в 2 раза повысила приверженность гипотензивным препаратам (78% vs 31%; р<0,001) и позволила добиться более низкого артериального давления (127/76 мм рт. ст. vs 141/85 мм рт. ст.) [18]. Тревога, как и депрессия, ассоциируется с повыше- нием риска АГ в 1,8 раза, по данным исследования NHANESI, где период наблюдения составил 7-16 лет [20]. В отличие от женщин у мужчин среднего возрас- та с тревогой риск АГ был повышен в 2,2 раза, по дан- ным 20-летнего наблюдения во Фремингемском ис- следовании [26]. В более позднем финском 9-летнем наблюдении у женщин среднего возраста высокий уровень тревоги, гнева и низкая социальная под- держка ассоциировались с повышением риска АГ [27]. В то же время в двух эпидемиологических иссле- дованиях связи тревоги и риска развития АГ выявле- но не было [13, 17]. Важно отметить тесную коморбидность депрес- сивных и тревожных расстройств. Депрессия почти всегда сопровождается тревожной симптоматикой. У части больных тревога выступает в качестве продро- мального признака депрессии [8]. Адекватное лечение депрессии с помощью совре- менных антидепрессантов не только приводит к улучшению психоэмоционального состояния боль- ных, но и повышает эффективность лечения имею- щихся у них коморбидных соматических заболева- ний. Это еще раз подтвердила терапевтическая часть программы «КОМПАС» [7]. Лечение депрессии в уч- реждениях общемедицинского профиля рассматри- вается в качестве важного мероприятия, позволяю- щего снизить риск инвалидизации вследствие де- прессивных расстройств и бремя, которое несет об- щество в связи с высокой распространенностью де- прессии [1, 5, 10, 11]. Все изложенное свидетельствует об актуальности изучения пограничных психических расстройств во взаимосвязи с АГ, сердечно-сосудистыми катастро- фами и летальными исходами среди населения. Цель исследования - оценить изменения психологи- ческого статуса за 2 года наблюдений (2004-2006 гг.) и их взаимосвязь с АГ и конечными точками ССЗ (острый инфаркт миокарда - ОИМ, острое нарушение мозгово- го кровообращения - ОНМК - и летальный исход) за 5 лет динамического наблюдения (2004-2008 гг.) среди взрослого населения г. Красноярска. Материал и методы исследования В г. Красноярске с февраля 2004 г. в 10 городских поликлиниках проводилось обследование жителей домохозяйств. Методом случайной выборки были взяты под наблюдение 474 человека неорганизован- ного населения в возрасте от 19 до 64 лет. При поста- новке на учет оформлялась специально разработан- ная карта, где со слов обследуемого, а также согласно сведениям амбулаторной карты больного регистри- ровались данные о курении, приеме алкоголя, нали- чии АГ, других обстоятельствах, оказывающих влия- ние на развитие ССЗ и являющихся факторами риска развития летального исхода. В 2008 г. по списочному составу лиц, включенных в исследование, устанавли- вались субъекты, достигшие конечной точки за пе- риод наблюдения с 2004 по 2008 г. Для оценки пси- хического состояния пациентов использовались психометрические опросники (оценочные шкалы), применяемые в общей медицинской практике: опросник депрессии Бека, опросник личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина. В 2004 г. тест Бека заполнили 474 человека, тест Спил- бергера-Ханина - 467 человек. Одновременно тесты Бека и Спилбергера-Ханина заполняли 446 человек. В 2006 г. повторное психометрическое исследование прошел 381 (85,4%) человек. Надежность, высокая чув- ствительность и специфичность BDI в России были установлены в ходе исследования, проведенного на этапе подготовки к выполнению программы «КОМПАС» [2]. Результаты этого исследования показа- ли, что при использовании данных тестов с учетом оп- тимальных точек отграничения риск пропустить де- прессию невелик. Принимая во внимание эти обстоя- тельства, применялась терминология, предложенная координаторами программы «КОМПАС»: при суммарном балле меньше 12 полагали, что у лица отсутствуют достоверные признаки рас- стройств депрессивного спектра (РДС) - норма; при сумме баллов 12 и выше в тесте BDI считали, что пациент обнаруживает РДС; сумма баллов 20 и выше свидетельствует о наличии выраженного депрессивного состояния (ДС). Среди РДС (12 баллов и более по BDI) выделяли следующие степени тяжести: легкая - 12-20 баллов; средняя или умеренная - 21-26 баллов; тяжелая - ≥27 баллов. Расшифровка теста тревожности Спилбергера-Ха- нина проводилась с помощью экспертной системы 2000-2003 гг., разработанной в научно-медицин- ском центре «РАДИКС» профессорами Т.А.Айвазян и В.П.Зайцевым, - в этой системе выделяют низкий, нормальный, повышенный, выраженный и высокий уровни реактивной и личностной тревоги. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с исполь- зованием пакета прикладных программ SPSS (SPSSInc., 2004, США, выпуск 13). При анализе количе- ственных показателей проводилось вычисление ме- дианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25-Q75). Для сравнения двух независимых выбо- рок использовался тест Манна-Уитни. Сравнение дихотомических номинальных (категориальных) переменных проводилось с применением c2 («хи- квадрат») Пирсона. Считали, что существует значи- мое различие между наблюдаемой и ожидаемой ча- стотой, если нормированный (стандартизованный) остаток больше или равен 2. Критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05. Результаты и обсуждение Медиана возраста лиц, включенных в исследова- ние, составила 43,2 (29,6-51,9) года. Мужчин было 166 (35,0%), женщин - 308 (65,0%) человек. Медиана возраста мужчин равнялась 42,5 (28,7-51,5) года, женщин - 43,5 (30,3-52,2) года. В 2004 г. среди муж- чин и женщин РДС встречались одинаково часто (33,7% vs 35,1%; р=0,655). Нуждались в консультации психиатра 11,4% населения, у которых по тесту Бека было выявлено ДС. Низкий уровень реактивной тре- вожности (РеТ) был отмечен у 64 (13,7%) человек, нормальный - у 262 (56,1%,), повышенный - у 111 (23,8%), выраженный - у 26 (5,6%) и высокий - у 4 (0,9%) человек. Уровни личностной тревожности (ЛиТ) в выборке распределились следующим обра- зом: низкий - 49 (10,5%), нормальный - 275 (58,9%), повышенный - 130 (27,8%) и выраженный - 13 (2,8%) человек. Высокий уровень ЛиТ среди лиц, участвующих в психологическом тестировании, не был диагностирован. Таким образом, уровень РеТ вы- ше нормы был зарегистрирован у 30,2% лиц и ЛиТ - у 30,6% лиц среди взрослого населения г. Красноярска. Распространенность АГ среди взрослого населения г. Красноярска составила 42,1%. Среди пациентов с АГ РДС встречались значимо чаще по сравнению с лица- ми без АГ (47,5% vs 26,9%; р=0,000 по критерию Ман- на-Уитни). ДС среди лиц с АГ диагностированы по- чти в 2,5 раза чаще по сравнению с лицами без АГ (18,6% vs 7,1%; р=0,000 по критерию Манна-Уитни). При наличии АГ доля лиц с уровнем тревожности вы- ше нормы (РеТ - 39,9% и ЛиТ - 42,1%) была значимо больше, чем при отсутствии АГ (РеТ - 24,2%; р=0,000 и ЛиТ - 23,5%; р=0,000). Для пациентов с АГ по сравнению с лицами без АГ характерно наличие вы- раженной РеТ (10,7% vs 2,4%), повышенной ЛиТ (38,2% vs 21,5%). Для лиц без АГ больше свойственен низкий уровень ЛиТ по сравнению с больными АГ (14,2% vs 4,5%). За период 2004-2006 гг. среди взрослого населе- ния в г. Красноярске отмечалось увеличение РДС (с 34,6 до 45,9%) и ДС (с 11,4 до 17,1%), а также их тя- жести (с 8,2 до 10,2 балла; р=0,003). При сравнении тревожных расстройств наблюдалась обратная картина: уменьшились их распространенность по сравнению с 2004 г. (РеТ - с 30,2 до 23,6% и ЛиТ - с 30,6 до 22,9%) и тяжесть (РеТ - с 44,7 до 41,7 балла; р=0,000; ЛиТ - с 46,5 до 43,3 балла; р=0,000). За 2004-2008 гг. среди лиц (474 человек), которым проводили психометрическое обследование (тесты Бека и Спилбергера-Ханина) в 2004 г., ОИМ был диаг- ностирован у 5 человек (2004 г. - 1, 2006 г. - 1, 2007 г. 1, 2008 г. - 2), ОНМК - у 5 (каждый год - 1 человек) и летальный исход - у 5 человек (2006 г. - 3, 2007 г. - 2). Анализ конечных точек в зависимости от результа- тов психометрического тестирования не показал взаимосвязи между летальным исходом и уровнями РДС по тесту BDI ни в 2004 г. (c2=1,501, κ=3; р=0,682), ни в 2006 г. (c2=2,598, κ=3; р=0,458). Однако мы выяви- ли зависимость между летальным исходом и уровня- ми тревожности по тесту Спилбергера-Ханина за 2006 г. (по РеТ - c2=13,951, κ=4; р=0,007, по ЛиТ - c2=18,571, κ=4; р=0,001). Согласно стандартизован- ным остаткам (при РеТ 3,7 и ЛиТ 4,1) у лиц, которые умерли после тестирования 2006 г. в период до 2008 г. (5 человек), значимо чаще по сравнению с выживши- ми регистрировались высокие уровни как РеТ (20,0% vs 1,1%), так и ЛиТ (20,0% vs 0,8%). Отсутствовала взаимосвязь между ОИМ и уровнями тревожности по тесту Спилбергера-Ханина как в 2004 г. (по РеТ c2=1,591, κ=4; р=0,810, по ЛиТ c2=0,941, κ=3; р=0,816), так и в 2006 г. (по РеТ c2=3,249, κ=4; р=0,517, по ЛиТ c2=1,702, κ=4; р=0,790), между уровня- ми РДС по тесту BDI - как в 2004 г. (c2=4,022, κ=3; р=0,259), так и в 2006 г. (c2=1,038, κ=3; р=0,792). Установлена взаимосвязь между возникновением ОНМК в период 2004-2008 гг. и депрессией. У пациен- тов, у которых за период наблюдения развивалось ОНМК, в 2004 г. значимо чаще по сравнению с лицами без ОНМК регистрировалась умеренная депрессия (50,0% vs 7,0% у лиц без ОНМК; р=0,011), а в 2006 г. - тя- желая депрессия по тесту BDI (60,0% vs 5,3%; р=0,000). Выявлена также взаимосвязь между ОНМК и уровнями тревожности по тесту Спилбергера-Ханина (по РеТ c2=16,617, κ=4; р=0,002, по ЛиТ c2=19,000, κ=4; р=0,001). С учетом стандартизованных остатков в таблицах сопряженности можно сделать вывод, что среди лиц, у которых диагностировано ОНМК за пе- риод 2004-2008 гг., при психометрическом тестиро- вании в 2006 г. по сравнению с лицами без ОНМК ча- ще отмечались высокие уровни РеТ (20,0% vs 1,1%) и ЛиТ (20,0% vs 0,8%). Заключение Таким образом, учитывая все сказанное ранее, мож- но сделать вывод, что среди взрослого населения в г. Красноярске отмечается увеличение РДС, а также их тяжести. Снижение распространенности тревож- ных расстройств и их тяжести свидетельствует об уменьшении боязни неопределенных событий в жизни человека, но взгляд на будущее - пессими- стичный, учитывая рост и тяжесть РДС. Распространенность РДС (34,6%) и АГ (42,1%) среди взрослого населения г. Красноярска сопоставима. Среди пациентов с АГ по сравнению с лицами без АГ расстройства депрессивного спектра и уровень тре- вожности выше нормы встречаются значимо чаще. Анализ конечных точек в зависимости от результа- тов психометрического исследования показал отсут- ствие взаимосвязи между ОИМ и уровнями тревож- ности по тесту Спилбергера-Ханина, и уровнями РДС по тесту BDI как в 2004 г., так и в 2006 г. Установ- лено, что среди лиц, у которых диагностировано ОНМК за период 2004-2008 гг., наблюдалось нарас- тание тяжести депрессии по тесту BDI (умеренной в 2004 г. и тяжелой в 2006 г.), а при психометрическом тестировании в 2006 г. отмечались высокие уровни РеТ и ЛиТ. В 2006 г. у лиц, которые умерли после те- стирования в период до 2008 г., регистрировались высокие уровни как РеТ, так и ЛиТ. Учитывая масштабы распространенности ТДР (у каждого третьего мужчины и каждой второй женщи- ны среди взрослого населения крупного промышлен- ного центра Восточной Сибири) и прогностическую значимость их в отношении осложнений ССЗ, счита- ем, что ставка психиатра/психотерапевта должна быть предусмотрена штатным расписанием в каждой участковой поликлинике. Высокая частота ТДР при ги- пертонической болезни и возникновение порочного круга между ТДР и АГ в клинике этого заболевания вы- двигает в сферу высокой актуальности коррекцию ТДР у больных с гипертонической болезнью.
×

About the authors

S. Yu Shtarik

Krasnoyarsk State Medical University named of the Professor V.F.Voyno−Yasenetsky

Email: Shtarik@yandex.ru

M. M Petrova

Krasnoyarsk State Medical University named of the Professor V.F.Voyno−Yasenetsky

Email: stk99@yandex.ru

N. P Garganeyeva

Siberian State Medical University

Email: garganeyeva@mail.tomsknet.ru

References

  1. Аведисова А.С. Депрессия и тревога: диагностика и лечение. М.: Сервье, 2003.
  2. Андрющенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS(d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике. Журн. неврологии и психиатрии. 2003; 5: 11-7.
  3. Ванчакова Н.П., Попов А.П. Тревожные расстройства у пациентов с гипертонической болезнью и ишемической болезнью сердца и опыт их коррекции Тенотеном. Поликлиника. 2007; 2: 74-8.
  4. Концевая А.В., Калинина А.М., Григорян Ц.А. Поведенческие факторы риска и их коррекция в организованных коллективах. Аналитический обзор. Профилактическая медицина. 2009; 4: 8-15.
  5. Краснов В.Н. Психиатрические расстройства в общемедицинской практике. РМЖ. 2001; 9: 1187-91.
  6. Ольбинская Л.И. Артериальные гипертензии. М.: Медицина, 1998.
  7. Ольбинская Л.И. Лечение депрессии в клинике внутренних болезней: взгляд терапевта. Депрессия в общей практике. Проблемы и решения. М.: Сервье, 2004; с. 6-8.
  8. Погосова Г.В., Тихомирова Л.А. Депрессивные расстройства и сердечно - сосудистые заболевания. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2004; 3: 10-3.
  9. Антропова О.Н. и др. Профессиональный стресс и развитие стресс - индуцированной гипертонии. Кардиология. 2009; 6:27-30.
  10. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2001.
  11. Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике. РМЖ. 2004; 12 (22): 2-7.
  12. Недоступ А.В. и др. Тревожно - депрессивные и нейромедиаторные нарушения у больных гипертонической болезнью, влияние на них терапии ципрамилом. Терапевт. арх. 2005; 11: 55-62.
  13. Shinn E.H et al. Blood pressure and symptoms of depression and anxiety: a prospective study. Am J Hypertens 2001; 14 (7) [Pt. 1]: 660-4.
  14. Wassertheil-Smoller S et al. Change in depression as precursor of cardiovascular events. SHEP Cooperative Research Group (Systolic Hypertension in the elderly). Arch Intern Med 1996; 156 (5): 553-61.
  15. Dunham N.C, Sager M.A. Functional status, symptoms of depression, and the outcomes of hospitalization in community - dwelling elderly patients. Arch Fam Med 1994; 3: 676-81.
  16. Wang P.S et al. Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives. Hypertension 2005; 46 (2):273-9.
  17. Hildrum B, Mykletun A, Holmen J, Dahl A.A. Effect of anxiety and depression on blood pressure: 11-year longitudinal population study. Br J Psychiatry 2008; 193 (2): 108-13.
  18. Bogner H.R et al. Integration of depression and hypertension treatment: a pilot, randomized controlled trial. Ann Fam Med 2008; 6: 295-301.
  19. Jaffe A, Froom J, Galambos N. Minor depression and functional impairment. Arch Fam Med 1994; 3: 1081-6.
  20. Jonas B.S, Franks P, Ingram D.D. Are symptoms of anxiety and depression risk factors for hypertension? Longitudinal evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey I Epidemiologic Follow - up Study. Arch Fam Med 1997; 6 (1): 43-9.
  21. Kessler R.C et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19.
  22. Davis J et al. Major depression associated with rates of cardiovascular disease state transitions. Am J Manag Care 2008; 14 (3): 125-9.
  23. Malzberg B. Mortality among patients with involutional melancholia. Am J Psychiatry 1937; 93: 1231-8.
  24. Nakanichi N, Suzuki K, Tatara K. Clustering of cardiovascular risk factors and risk of development of hypertension in Japanese male office workers. J Cardiovasc Risk 2003; 10 (3): 213-20.
  25. Nemeroff C.B, Musselman D.L. Are platelets the link between depression and ischemic heart disease? Am Heart J 2000; 140: S57-S62.
  26. Markovitz J.H et al. Psychosocial predictors of hypertension in the Framingham Study. Is there tension in hypertension? JAMA 1993; 270 (20): 2439-43.
  27. Rabkin J.G, Charles E, Kass F. Hypertension and DSM-III depression in psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 1983; 140 (8): 1072-4.
  28. Jiang W et al. Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalization in patients with congestive heart failure. Arch Intern Med 2001; 161: 1849-56.
  29. Simonsick E.M, Wallance R.B, Blazer D.G, Berkman L.F. Depressive symptomatology and hypertension - associated morbidity and mortality in older adults. Psychosom Med 1995; 57: 427-35.
  30. Smith I, Winnubst A.M, Schabracq M.J. Psychosomatic disorders, stress and social environments. 14 th World Congress on Psychosomatic Medicine: Towards the year 2000. Program and Abstracts.1997; p. 193-202.

Copyright (c) 2014 Shtarik S.Y., Petrova M.M., Garganeyeva N.P.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies