The clinical and economic efficiency of treatment in patients with chronic heart failure

Full Text

Введение Несмотря на очевидные достижения последних двух десятилетий в области изучения патогенеза, клиники и лечения, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему остается одним из самых распространенных, тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. ХСН страдают почти 1,5–2% всего населения земного шара, и заболеваемость ею составляет 5–10 случаев на 1 тыс. человек ежегодно [1]. Распространенность ХСН в европейской популяции достигает 2,0%, в США – 2,2%, а в России – 6% и значительно увеличивается с возрастом [2–5]. На оказание медицинской помощи больным с ХСН расходуется 2–3% всех средств, выделяемых на нужды здравоохранения [3, 6]. При этом 70–80% всех финансовых затрат на ХСН приходится на оплату стационарного лечения пациентов в связи с декомпенсацией ХСН [6]. Фармакотерапия остается одной из основных составляющих лечения заболевания. За последние 20 лет терапевтические подходы к лечению ХСН претерпели значительные изменения, что привело к существенному улучшению прогноза [7]. Сегодня для лечения ХСН рекомендованы следующие основные группы препаратов: 1) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ); 2) b-адреноблокаторы (БАБ); 3) антагонисты альдостерона (АА); 4) блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА); 5) диуретики; 6) дигоксин [8]. Закончившееся в 2010 г. исследование SHIFT показало, что применение ивабрадина также приводит к уменьшению частоты развития неблагоприятных клинических исходов у больных с ХСН [9]. Несмотря на очевидное превосходство ивабрадина над плацебо в клиническом аспекте, вопросы экономики здравоохранения в настоящее время играют одну из основных ролей при выборе того или иного метода лечения. Это обстоятельство определяет необходимость поиска клинико-экономических преимуществ добавления ивабрадина к стандартной терапии ХСН. Целевой аудиторией результатов данного исследования являются кардиологи, терапевты, клинические фармакологи, лица, принимающие решения о лекарственном обеспечении, специалисты по фармакоэкономике и экономике здравоохранения, страховые компании. Цель настоящей работы – оценить клинико-экономические преимущества добавления ивабрадина к стандартной терапии ХСН. Материал и методы Клинико-экономический анализ фармакоэкономической эффективности ивабрадина (Кораксан Servier, Франция) у больных с ХСН проведен с применением метода «затраты–полезность» в соответствии с российским отраслевым стандартом проведения клинико-экономических исследований [10]. Для прогнозирования вероятности развития декомпенсации ХСН и смерти, а также ассоциированных с ними прямых медицинских затрат (DC) была построена Марковская модель течения заболевания. В модели использовались 6-месячные циклы, их продолжительность была выбрана из-за хронического характера течения ХСН и рисков развития осложнений, модифицируемых в зависимости от клинического состояния и назначенной терапии. В течение каждого 6-месячного цикла у каждого из пациентов в моделируемой популяции было возможно развитие декомпенсации ХСН, смерти или отсутствие изменения клинического состояния. Упрощенная схема модели представлена на рис. 1. Определение каждого из состояний соответствовало критериям исследования SHIFT [9]. Моделируемая когорта состояла из 10 тыс. пациентов. Популяция пациентов в Марковской модели соответствовала больным, включенным в исследование SHIFT [9]. Профиль пациента в модели: • наличие ХСН любой этиологии, кроме врожденных пороков сердца и первичных клапанных пороков сердца; • фракция выброса левого желудочка менее 35%. Было сделано предположение о том, что 56% больных в моделируемой когорте в анамнезе имели инфаркт миокарда, что соответствовало распределению пациентов, включенных в исследование SHIFT. «Временной горизонт» анализа составил 10 лет. При расчете прямых затрат на ведение больных с ХСН учитывались стоимость лекарственной терапии, затраты на вызовы скорой медицинской помощи и госпитализацию по поводу ухудшения течения ХСН. Поскольку в данной работе для анализа затрат существовал ряд ограничений и соблюдалось строгое следование протоколу, то затраты на диагностические мероприятия, стоимость посещений врача и лечение сердечно-сосудистых осложнений не учитывались. В качестве источника информации о ценах на лекарственные средства (ЛС) для анализа затрат на фармакотерапию использовали Реестр зарегистрированных цен (в случае, если ЛС входило в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов) [11] и данные электронного ресурса aptechka.ru (для всех остальных ЛС) [12]. Нелекарственные прямые затраты были рассчитаны с помощью данных из Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 г. (утверждена постановлением Правительства РФ от 21 октября 2011 г. N 856) [13]. Стоимость госпитализации в стационар по поводу ХСН включала в себя пребывание в стационаре в течение 21 дня с введением поправочного коэффициента, равного 3 [14], двукратное выполнение общего анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови (определение уровня холестерина, креатинина, общего белка, глюкозы, билирубина, ионов калия и натрия), электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки и лечения. Показатель полезности затрат (CUR – cost-utility ratio) рассчитывали по следующей формуле: CUR=DC/Ut, где DC – прямые медицинские затраты на лечение; Ut – полезность затрат, выраженная в LYG (сохраненные годы жизни) и QALY (сохраненные годы качественной жизни). При расчете лет качественной жизни в модели использовались утилиты ценностей, полученные в исследовании SHIFT-PRO с помощью вопросника EQ-5D [15]. В результате показатели полезности без госпитализации составляли от 0,82 I функционального класса до 0,46 IV функционального класса (New York Heart Association). Стоимости медицинских услуг, препаратов, исходов заболеваний и результаты были дисконтированы по ставке дисконта 3,0% в год. Для оценки стабильности результатов нами был проведен односторонний анализ чувствительности. Моделирование осуществлялось с использованием программного обеспечения Microsoft Excel. Результаты исследования и их обсуждение Терапия, применяемая в группах на момент рандомизации в исследовании SHIFT, представлена в табл. 1. Средняя доза исследуемого препарата в группе ивабрадина составила 6,5±1,6 мг 2 раза в сутки. Среди БАБ 46% больных в группе ивабрадина и 44% в группе плацебо принимали карведилол (средняя суточная доза 25 мг); 25 и 26% соответственно – бисопролол (6,2 мг/сут); метопролола сукцинат – 14% в каждой из групп (около 90 мг/сут); метопролола тартрат – 10 и 11% (69 мг/сут); небиволол – 3% в каждой группе (5,9 мг/сут). Так как представителей других классов ЛС, получаемых больными, и их дозы из доступных источников литературы по исследованию установить не удалось, для расчета стоимости терапии были взяты данные эпидемиологического исследования ЭПОХА [16]. Так, из ИАПФ в 81,4% случаев использовался эналаприл (98,6% – генерики), 15,8% – каптоприл, 1,1% – периндоприл, 1,3% – лизиноприл. Среди диуретиков в 97,2% случаев использовали гипотиазид, в 2,8% – фуросемид. В качестве БРА учитывали лозартан, АА – верошпирон, сердечных гликозидов – дигоксин. Было рассчитано, что стоимость стандартной фармакотерапии составила 799,14 руб. на 1 человека в месяц. Лечение, в состав которого вошел ивабрадин, обошлось для больных дороже: на него было затрачено 1807,77 руб. на 1 человека в месяц. В табл. 2 суммированы все прямые затраты, учитываемые в исследовании. Таким образом, средние общие прямые затраты на лечение 1 пациента в течение исследования составили в группе ивабрадина 64 741,09 руб., в группе плацебо этот показатель составлял лишь 47 647,83 руб. Было установлено, что 60% всех прямых затрат у больных, получающих стандартную терапию, составляли расходы на пребывание в стационаре. Напротив, добавление ивабрадина к стандартной терапии позволяет избежать 309 госпитализаций по поводу ухудшения ХСН, что приводит к экономии 23 709 879 руб. Снижение расходов на госпитализации позволяет тратить 67% средств на фармакотерапию. В результате расчетов в модели получились следующие экономические и частотные показатели в перспективе на 10 лет (табл. 3). Стоимость стандартной терапии через 10-летний период моделирования остается более дешевой по сравнению с терапией с использованием ивабрадина (74 585,31 руб. на 1 человека против 120 843,30 руб. на 1 человека) и обеспечивает меньшую стоимость LYG и QALY. Вместе с тем терапия с добавлением ивабрадина позволяет предупредить 1300 госпитализаций по поводу ХСН и около 500 смертей на каждые 10 тыс. больных за 10 лет. Это приведет к сохранению большего числа лет жизни, в том числе качественных (4,277 и 4,083 и 3,031 и 2,839 соответственно). Вследствие того, что более дешевая терапия не является самой эффективной, требуется проведение инкрементального анализа. СURD LYG=(120 843,30-74 585,31)/(4,277-4,083)=46258/0,194=238 443 руб. СURD QALY=(120 843,30-74 585,31)/(3,031-2,839)=46 258/0,192=240 927 руб. То есть стоимость 1 LYG при добавлении к стандартной терапии ивабрадина составит 238 443 руб., стоимость 1 QALY – 240 927 руб. Полученные дополнительные затраты, связанные с применением анализируемого медицинского вмешательства, необходимо оценивать с позиции готовности общества платить за результат данного медицинского вмешательства. По отношению к «порогу готовности платить» затраты на 1 QALY меньше 1 размера внутреннего валового продукта на душу населения (380 300 на 2011 г. [17]). Следовательно, оцениваемое медицинское вмешательство является экономически выгодным вложением [18]. Анализ чувствительности был выполнен как изменение цены на ивабрадин в диапазоне ±50% от средней величины. Анализ чувствительности подтвердил полученные результаты о том, что стандартная терапия ХСН является более дешевой, а дополнительные затраты на преимущества терапии с применением ивабрадина не выходят за рамки «порога готовности платить» и являются экономически эффективными. Выводы 1. Повышение эффективности лечения ХСН с помощью ивабрадина приводит к рациональному изменению структуры расходов. 2. Снижение затрат на госпитализации и изменение структуры расходов дает возможность увеличить затраты на качественную терапию. 3. Включение ивабрадина в терапию систолической ХСН позволяет сохранить большее число дополнительных лет жизни, в том числе качественной жизни. 4. Приращение затрат на терапии, включающей ивабрадин, за 1 дополнительный год жизни является экономически эффективным вложением.

About the authors

E. I Tarlovskaya

Kirov State Medical Academy, Ministry of Health of the Russian Federation

Email: etarlovskaya@mail.ru

S. V Malchikova

Kirov State Medical Academy, Ministry of Health of the Russian Federation

Email: malchikova@list.ru

References

Supplementary files