Clinical haracteristik and psychological profile of patients with arterial hypertension with high cardiovascular risk against the background of antihypertensive therapy with inhibitors of angiotensin converting enzyme (ACE)

Full Text

Введение В последние годы сердечно-сосудистые заболева- ния прочно удерживают первое место среди всех причин смертности в экономически развитых стра- нах. В то же время, если в западных странах наблю- даются тенденции неуклонного снижения смертно- сти, то в России, напротив, отмечается драматиче- ский подъем смертности от всех причин, в значи- тельной степени связанный с распространением сердечно-сосудистых заболеваний [1]. Главная долгосрочная цель лечения больных арте- риальной гипертонией (АГ) – максимальное сниже- ние общего риска сердечно-сосудистой заболевае- мости и смертности. Достижение этой цели возмож- но путем коррекции модифицируемых факторов риска, лечения ассоциированных клинических со- стояний и снижения уровня артериального давления (АД) [2]. Проблема высокого сердечно-сосудистого риска с каждым годом представляется все более сложной и многогранной, поскольку с накоплением доказатель- ных данных обнаруживается множество факторов этого риска и взаимосвязи между ними и прогнозом болезни. Однако, с другой стороны, углубленное из- учение факторов риска, их роли в определении про- гноза для пациента увеличивает продолжительность и качество жизни кардиологических больных [3]. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фер- мента (ИАПФ) могут назначаться всем больным АГ независимо от состояния инотропной функции мио- карда, особенно больным, перенесшим инфаркт миокарда (ИМ) [4]. При лечении ИАПФ снижение ак- тивности ангиотензина II в крови не исключает от- сутствия выраженных изменений его содержания в тканях. Именно активность тканевого ангиотензина II определяет степень его повреждающего действия на органы-мишени [5]. Цель – оценить клиническую характеристику и психологические особенности больных АГ с высо- ким сердечно-сосудистым риском. Материал и методы Для достижения поставленной цели в исследова- ние были включены 142 больных АГ I–III стадии с вы- соким и очень высоким риском развития сердечно- сосудистых осложнений (ССО), находившихся на диспансерном наблюдении в условиях поликлиники, из них с АГ I стадии 52 пациента, II – 71, III – 19. Вы- борку составили мужчины в возрасте от 32 до 61 года (средний возраст 46,5±0,35 года), давшие свое ин- формированное согласие на проведение исследова- ния. Диагноз эссенциальной АГ верифицировался в соответствии с классификацией АГ и критериями стратификации риска ССО (Рекомендации ВНОК, 2008). Методом открытого рандомизированного ис- следования больные были разделены на 3 клиниче- ские группы в зависимости от назначенной медикаментозной терапии, включающей основной класс антигипертензивных препаратов – ИАПФ, выпускае- мые разными фармацевтическими компаниями. Первая группа составила 45 пациентов, которые в течение 6 мес принимали ИАПФ рамиприл (хартил) в дозе 5–10 мг/сут. Вторая группа, представленная 44 пациентами, получала ИАПФ моноприл (фозикард), 10 мг/сут. Третья группа, состоящая из 53 больных, принимала ИАПФ рамиприл (тритаце), 5–10 мг/сут. В качестве комбинированной терапии использова- лись диуретики в небольших дозах: гидрохлороти- азид (ГХТ) – 12,5 мг/сут. Все три группы наблюдения больных были сопоставимы по возрасту, уровню АД, длительности АГ, индексу массы тела. Выбор назначения ИАПФ, в частности рамиприла, обосновывается его способностью снижать веро- ятность развития ССО при высоком риске (ВНОК, 2008). Психологический статус больных обследовался с помощью сокращенного многофакторного опрос- ника для исследования личности (СМОЛ) во время первичного осмотра и через 6 мес динамического наблюдения на фоне проводимой антигипертензив- ной терапии (АГТ). СМОЛ отвечает основным требо- ваниям, предъявляемым к психологическому тесту, является объективным методом, обладает валид- ностью, имеет собственный адекватный стандарт. Опросник состоит из 71 вопроса, время тестирова- ния составляет 5–10 мин. СМОЛ включает в себя 3 оценочные шкалы (L, F, K) и клинические шкалы. Оценочные шкалы позволяют минимизировать установочный эффект тестируемого и определить достоверность полученных результатов. L – шкала лжи, F – шкала достоверности, K – шкала коррекции. Шкала L позволяет выявить тенденцию участника ис- следования представить себя в возможно более вы- годном свете; шкала F дает возможность оценить же- лание исследуемого привлечь внимание окружаю- щих к имеющимся затруднениям и конфликтам; шка- ла К корригирует стремление к чрезмерной замкну- тости или открытости. Выраженность клинических шкал, изученная с помощью СМОЛ, позволяет вы- явить соответствующие тенденции в актуальном пси- хологическом состоянии личностей пациентов с АГ. Личностные особенности могут иметь патологиче- скую организацию или соответствовать норматив- ному уровню. Клинические шкалы СМОЛ: 1-я (Hs) – ипохондрич- ности; 2-я (D) – депрессии, гипотимии, пессими- стичности; 3-я (Hy) – эмоциональной лабильности, истерии; 4-я (Pd) – психопатии; 6-я (Pa) – ригидно- сти; 7-я (Pt) – тревоги; 8-я (Sc) – аутизма; 9-я (Ma) – оптимизма/гипомании. Полученные результаты оцениваются в Т-баллах: нормативный разброс про- филя соответствует 40–60 Т-баллам. Пики, достигаю- щие уровня 70 Т-баллов, выявляют напряженность соответствующей тенденции. Превышение уровня Таблица 1. Сравнительная характеристика исследуемых больных АГ‌‌ Характеристика больных Группы больных АГ с высоким и очень высоким сердечно- сосудистым риском Уровень значимости, р 1-я группа (n=45) 2-я группа (n=44) 3-я группа (n=53) Средний возраст, лет 49,0±1,06 49,0±1,18 49,0±1,32 >0,05 Длительность АГ, годы 5,13±0,37 5,04±0,39 6,02±0,43 >0,05 Наличие избыточной массы тела и ожирения (ИК>25), n (%) 19 (42,2) 19 (43,18) 23 (43,39) >0,05 Наличие СД типа 2, n (%) 7 (15,5) 3 (6,81) 4 (7,54) <0,05 Наличие ИБС, n (%) 5 (11,11) 3 (6,81) 7 (13,2) >0,05 Перенесенный ИМ, n (%) 3 (6,67) 0 1 (5,33) >0,05 Перенесенное ОНМК, n (%) 2 (4,44) 3 (6,81) 2 (3,77) >0,05 Примечание. Для сравнения групповых средних количественных признаков использовали дисперсионный анализ (M±m). Для качественных характеристик использовали анализ таблиц сопряженности; n – объем выборки; СД – сахарный диабет, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, ИК – индекс Кетле. Усредненный профиль СМОЛ у больных АГ с высоким риском ССО. **Достоверность различий между группами: р<0,05. 70 Т-баллов может свидетельствовать о патологично- сти психического состояния больных. Графическое выражение совокупности этих оценок составляет профиль личности. Результаты работы представлены в виде значений М±m (M – cреднее арифметическое, m – ошибка средней). За статистически значимые принимались различия при величине достигнутого уровня р<0,05. Клиническая характеристика наблюдаемых групп больных представлена в табл. 1. Результатыисследования Усредненный профиль личности пациентов (ис- ходный уровень) всех трех групп сравнения, пред- ставленный в Т-баллах на рисунке, характеризуется повышением показателей по шкалам невротической триады (1, 2, 3), так называемой конверсионной пя- терки, что означает склонность к психосоматиче- ским реакциям, выражению тревоги на соматиче- ском уровне. Значимых различий в показателях шкал 1, 2, 3 сравниваемых групп не выявлено. Следует от- метить, что профиль пациентов 1-й группы отлича- ется от 2 и 3-й групп только значимым повышением по шкале 7 (тревоги). Полученные результаты в Т-баллах (соответственно 49,53±0,23; 47,65±0,20; 47,23±0,18 при уровне p<0,05) характеризуют боль- ных 1-й группы как более склонных к тревожным ре- акциям, сомнениям в сравнении с пациентами 2 и 3- й групп. Повышение по шкале 7 и тенденция к сниже- нию по шкале 9 в совокупности означает наличие де- прессивных переживаний. Для больных 1-й группы более свойственны сниженный фон настроения, по- давленность, пессимистичность, явления ангедонии, а также склонность к психосоматическим реакциям. У двух других групп, по-видимому, степень вытесне- ния тревоги на соматический уровень сильнее, в свя- зи с чем симптомы депрессии маскируются разнооб- разными соматическими проявлениями. Отмеченное повышение по шкале 6 (ригидности) выявляет тенденцию к застреванию на аффективно заряженных переживаниях, отсутствие гибкости, упорство характера, что отражается и в устойчиво- сти симптомов. Также выявляется тенденция к дис- танцированию от окружающих. Психологические особенности больных были свя- заны со склонностью к уходу в болезнь, неуверен- ностью в своих силах, повышенной эмоциональ- ностью и впечатлительностью, ригидностью. Паци- енты с АГ и высоким сердечно-сосудистым риском характеризовались стремлением к повышенному вниманию со стороны окружающих и к своим ощу- щениям, неуверенностью в собственных силах, оза- боченностью состоянием своего здоровья, наруше- нием социальной адаптированности (см. рисунок). Через 6 мес АГТ ИАПФ и ГХТ уровень АД имел сле- дующие значения. В группах сравнения было выявле- но достоверное снижение уровня как систолическо- го (САД), так и диастолического АД (ДАД) по сравне- нию с исходным. У больных 1-й группы, принимаю- щих хартил + ГХТ, наблюдалось снижение САД со 162,77±1,84 до 136±1,18 мм рт. ст., ДАД – с 95,62±0,59 до 84,23±1,12 мм рт. ст. У пациентов 2-й группы, полу- чающих фозиноприл + ГХТ, отмечалось снижение САД со 166,38±2,39 до 140±1,67 мм рт. ст., ДАД – с 95,72±1,19 до 87±1,02 мм рт. ст. У пациентов 3-й груп- пы, принимающих тритаце + ГХТ, наблюдалось сни- жение САД со 165,18±1,82 до 138,85±1,76 мм рт. ст., ДАД – с 95,76±0,75 до 85,06±0,45 мм рт. ст. Во всех трех группах получены статистически значимые раз- личия показателей уровня САД и ДАД в сравнении с исходными значениями (р<0,05). Отмечена клиниче- ская эффективность используемых ИАПФ в комбина- ции с ГХТ. Оценка психологического статуса, проведенная в динамике через 6 мес наблюдения и лечения антиги- пертензивными препаратами в группах сравнения (табл. 2), выявила достоверное снижение уровня по шкале 1 во всех группах, по шкале 2 – в 1 и 2-й груп- пах, по шкале 3 – в 3-й группе, а также значимое сни- жение по шкале 8 во всех группах. В актуальном пси- хологическом состоянии это проявлялось в умень- шении депрессии и ипохондрической тревоги, улуч- шении социальной адаптации – контактов с окру- жающими на фоне нормализации и стабилизации уровня АД. Кроме того, наблюдалось снижение уров- ня ригидности по шкале 6, и имелась тенденция к по- Таблица 2. Сравнительная оценка усредненных показателей теста СМОЛ у больных АГ с высоким риском ССО до и после лечения Шкалы Группы сравнения, Т-баллы 1-я 2-я 3-я Исходный уровень Через 6 мес АГТ Исходный уровень Через 6 мес АГТ Исходный уровень Через 6 мес АГТ L 49,40±0,31 48,38±0,43 49,48±0,36 48,55±0,38 50,65±0,41 47,14±0,37* F 50,06±0,86 48,92±0,49* 49,55±0,46 48,93±0,49 49,03±0,55 45,16±0,22* K 50,21±0,48 49,76±0,66 50,32±0,52 50,86±0,70 49,16±0,54 48,19±0,52 1 (Hs) 55,88±0,43 49,77±0,66* 54,91±0,43 50,86±0,70* 54,15±0,41 52,06±0,44* 2 (D) 50,46±0,42 46,84±0,61* 51,72±0,43 48,32±0,72* 50,72±0,59 47,11±0,52* 3 (Hy) 51,00±0,69 49,65±0,61 51,29±0,71 49,52±0,47 52,02±0,82 48,34±0,73* 4 (Pd) 46,06±0,38 50,42±0,56* 46,29±0,39 50,69±0,56* 47,04±0,41 48,23±0,45 6 (Pa) 48,63±0,63 44,77±0,38* 48,76±0,70 45,10±0,36* 48,01±0,55 46,15±0,45* 7 (Pt) 49,53±0,23 49,00±0,47 47,65±0,20 48,79±0,48 47,23±0,18 46,34±0,46 8 (Sc) 48,19±0,31 46,46±0,30* 48,15±0,31 46,41±0,29* 49,11±0,36 45,14±0,32* 9 (Ma) 47,25±0,33 48,15±0,35 47,47±0,46 47,97±0,30 47,09±0,27 48,15±0,32 *Значимые различия сравниваемых признаков внутри каждой группы: p<0,05. вышению шкалы 9. Несмотря на достигнутый целе- вой уровень и нормализацию АД, не отмечено суще- ственной динамики показателей по шкале 7, что мо- жет свидетельствовать о повышенной тревожности как особенности личности больного. Усредненный профиль личности больных АГ с вы- соким и очень высоким риском ССО выявил некото- рые психологические особенности в группах сравнения, что необходимо учитывать при подборе АГТ, а также проведении дополнительной психот- ропной терапии и психотерапии. Выводы Адекватная комбинированная АГТ ИАПФ и тиазид- ными диуретиками приводит не только к снижению риска ССО, но и к повышению социально-психоло- гической адаптации больных АГ. Полученные резуль- таты следует учитывать при разработке мер ком- плексной медикаментозной профилактики и психологической реабилитации больных АГ с высоким кардиоваскулярным риском.

About the authors

D. S Kaskayeva

Voino−Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Email: dashakas.ru@mail.ru

M. M Petrova

Voino−Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Email: stk99@yandex.ru

V. V Kostina

Voino−Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Email: Vecna13@list.ru

A. A Evsyukov

Voino−Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

E. A Tepper

Voino−Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University

Email: eltepper@mail.ru

References

Supplementary files