The possibilities of usage of ivabradin (Coraxan) in elderly and senile patients with the syndrome of polymorbidity

Cover Page


Cite item

Abstract

The article presents the results of own researches, according to which the syndrome of polymorbidity in people of elderly and senile age in the face of contraindications to use of b-adrenoblockers, may be an alternative to the appointment of the drug ivabradin (Coraxan). He contributes to a significant decrease of the heart rate, improve anginose status and quality of life. In terms of prospects of the further introduction of the drug into clinical practice seems advisable to identify his protective neuroimmunoendocrine effects, which, probably, will allow to expand the indications to its application.

Full Text

В о всем мире обеспечение качества жизни граж- дан пожилого и старческого возраста призна- ется приоритетной задачей государственной социальной политики [1, 2]. Согласно международ- ным критериям население страны считается старым, если доля людей в возрасте 65 лет и старше превыша- ет 7%. По этому показателю население России давно можно считать таковым, поскольку каждый пятый россиянин относится к указанной возрастной кате- гории, а в нескольких десятках областей страны удельный вес пожилого населения в сельской мест- ности превышает 30%. По прогнозу Организации Объединенных Наций, в наступившем XXI в. старе- ние охватит весь мир и к 2050 г. доля пожилых людей может составить около 1/4 мирового населения, а в наиболее развитых регионах достигнет более 1/3 на- селения. Как отмечает Всемирная организация здра- воохранения, достойные условия жизни старых лю- дей необходимы не только во имя стариков, но и для их детей. Следствием постарения населения является уве- личение в популяции распространенности зависи- мой от возраста патологии (болезни системы крово- обращения, новообразования, урологическая пато- логия и другие заболевания мочеполовой системы, старческие переломы и ограничивающие жизнедея- тельность костно-мышечные нарушения, психиче- ские расстройства, связанные с возрастом, патология органов чувств и др.). Все это требует соответствую- щих действий со стороны системы здравоохранения, в том числе обеспечения специалистами, персона- лом по уходу, а также принятия новых организацион- ных решений. В настоящее время в реальных условиях именно на поликлинического врача возлагаются основные обя- занности по ведению гериатрических больных, про- ведению массовых комплексных медицинских осмотров, организации социально-бытовой помощи (доставка лекарств, продуктов питания, помощь в бы- ту, определение в стационары и дома-интернаты и др.) больным пожилого возраста. Решить эти вопро- сы можно только в контакте с работниками социаль- ной защиты или других общественных организаций. Врач, оказывающий медицинскую помощь лицам старшего возраста, обязан знать основы возрастной физиологии и патологии, особенности реакций по- жилых людей на лекарственные препараты, уметь организовать социальную помощь, разъяснять осо- бенности ухода, психического состояния и реабилитации. Таблица 1. Динамика ангинозного статуса и ЧСС при применении Кораксана‌‌ Показатель Сроки наблюдения До назначения Кораксана Через 3 мес Количество ангинозных приступов в 1 сут 2,2±0,3 1,4±0,1* Суточная потребность в нитроглицерине, количество таблеток 4,2±0,2 2,0±0,2* ЧСС, с-1 92,4±3,8 72,2±3,9* *p<0,05 по сравнению с уровнем до назначения Кораксана. Таблица 2. Динамика показателей качества жизни у пациентов, получавших Кораксан Показатель шкалы SF-36 Сроки наблюдения До назначения Кораксана После назначения Кораксана Общее здоровье 55,3±2,2 71,4±1,8* Ролевое функционирование 62,8±5,4 64,9±5,2 Боль 48,2±2,8 73,1±3,1* Физическое функционирование 52,3±3,0 71,4±1,5* Жизнеспособность 58,3±4,1 63,8±3,0 Психологическое здоровье 58,2±2,2 81,0±2,6* Ролевое эмоциональное функционирование 52,7±1,3 *68,3±2,9 Социальное функционирование 54,3±2,1 69,9±0,9* *p<0,05 по сравнению с уровнем до назначения Кораксана. В то же время течение заболеваний, их диагности- ка, фармакотерапия и прочие аспекты взаимодей- ствия врача и пациента в гериатрической практике имеют свои особенности. Так, с годами у пациентов прогрессивно увеличивается патологическая пора- женность разных органов и систем. У лиц пожилого и старческого возраста имеются хронические забо- левания, снижающие их физическую и социальную активность, – среди них особенно выделяются забо- левания сердечно-сосудистой системы, болезни ор- ганов дыхания и пищеварения, заболевания суставов, нарушения органов зрения и слуха, диабет, болезни центральной нервной системы и онкологические за- болевания. Также отмечаются множественность хро- нически протекающих заболеваний, сочетание влия- ния сочетанных патологических и возрастных изме- нений в организме, которое обусловливает преиму- щественно хронический характер течения заболева- ния. Снижается и постепенно развивается потеря способности к самообслуживанию. Причинами это- го чаще всего являются заболевания опорно-двига- тельного аппарата, уже упомянутые болезни сердеч- но-сосудистой системы, нарушения и заболевания органов зрения и слуха, диабет. Наиболее значимой клинической проблемой ге- ронтологии является полиморбидность [1, 2] (муль- тиморбидность, множественность заболеваний у од- ного человека) – одна из самых сложных проблем, с которыми сталкиваются медицинские работники при работе с больными пожилого и старческого воз- раста. Патологию больных старших возрастных групп нередко сравнивают с айсбергом, у которого более 6/7 объема скрыто под водой. В среднем при клини- ческом обследовании больных пожилого и старче- ского возраста диагностируется не менее 4–5 болез- ней, проявлений патологических процессов. Взаимовлияние заболеваний изменяет классиче- скую клиническую картину, характер течения, уве- личивает количество осложнений и их тяжесть, ухуд- шает качество жизни, ограничивает возможности ле- чебно-диагностического процесса, нередко ухудша- ет жизненный прогноз. С возрастом происходит «на- копление» хронических заболеваний, отмечается множественность патологических процессов. В среднем у мужчин старше 60 лет устанавливается 4,3 заболевания, а у женщин того же возраста – 5,2. Каждые последующие 10 лет к ним прибавляется еще по 1–2 болезни. Начало заболеваний, формирующих синдром полиморбидности, как правило, приходит- ся на средний возраст. Пожилой и старческий воз- раст – это период клинических проявлений ком- плекса заболеваний. Известны следующие пути формирования поли- морбидности: развитие заболеваний, имеющих еди- ный патогенетический механизм; развитие поли- морбидности путем причинно-следственной транс- формации – в этом случае развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и органиче- ским нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями, с последующим формировани- ем ряда нозологических форм; ятрогенный путь – когда применение медикаментозных средств в ре- зультате их длительного системного воздействия на организм приводит к развитию осложнений, пере- растающих в самостоятельные заболевания или це- лый их комплекс. Все перечисленные механизмы формирования полиморбидности могут пересекать- ся и вступать во взаимодействие. Наиболее часто встречающейся патологией лиц пожилого и старческого возраста являются хрониче- ская сердечная недостаточность (ХСН) и патология легких, в частности хроническая обструктивная бо- лезнь легких (ХОБЛ). Нередко они сочетаются с про- явлениями атеросклеротического процесса, напри- мер с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Прогноз в отношении продолжительности и каче- ства жизни определяется прежде всего ХСН. Основ- ными жалобами пациента при ХСН являются одыш- ка, общая слабость, повышенная утомляемость, кар- диальные жалобы (такие, например, как приступы стенокардии и учащенное сердцебиение). В настоя- щее время ХСН расценивается как комплекс ней- роиммуноэндокринных изменений, затрагивающих весь организм, когда на фоне провоспалительной ги- перцитокинемии и других изменений в функциони- ровании сигнальных молекул происходит пораже- А Р Т Е Р И А Л Ь Н А Я Г И П Е Р Т О Н И Я ние миокарда, скелетной мускулатуры, эндотелия со- судов [3]. Вот почему важным компонентом лечения пациентов с ХСН является назначение препаратов, нормализующих нейроиммуноэндокринные взаимо- действия, таких как ингибиторы ангиотензинпревра- щающего фермента и b-адреноблокаторы (БАБ). К сожалению, в связи с проблемой полиморбидности применение БАБ у пациентов пожилого и старческо- го возраста ограничено. Вместе с тем БАБ имеют ряд симптоматических эффектов, которые потенциаль- но повышают качество жизни и улучшают прогноз. Например, они урежают частоту сердечных сокраще- ний (ЧСС), что способствует гемодинамической раз- грузке миокарда, снижению частоты ангинозных приступов, повышают качество жизни. В этой связи при лечении лиц пожилого и старческого возраста нередко возникает проблема замены БАБ другими группами препаратов со сходными клиническими эффектами в отношении ЧСС [4]. Приведем результаты собственного опыта приме- нения ивабрадина – ингибитора ЧСС и антианги- нального средства – Кораксан (Coraxan), фирма Servier, Франция. Механизм его действия заключается в селективном и специфическом ингибировании If- каналов синусового узла, контролирующих спонтан- ную диастолическую деполяризацию в синусовом уз- ле и регулирующих ЧСС. Влияние на сердечную деятельность заключается в специфическом действии на синусовый узел. Ивабра- дин не влияет на время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно-желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, на сокра- тительную активность миокарда (без отрицательно- го инотропного действия) и желудочковую реполя- ризацию. Основным фармакодинамическим свойством ивабрадина является специфическое дозозависимое уменьшение ЧСС. При рекомендуемых дозах умень- шение ЧСС составляет не менее 10 уд/мин в покое и при физической нагрузке. В результате снижается ра- бота сердца и уменьшается потребность миокарда в кислороде [2, 4, 5]. Мы наблюдали 27 пациентов в возрасте от 61 до 79 лет (15 мужчин и 12 женщин; средний возраст 66,8±2,2 года) с синдромом полиморбидности, кото- рый был обусловлен сочетанием ишемической бо- лезни сердца в форме стенокардии напряжения II функционального класса и ХСН II функционального класса, хронической обструктивной болезни легких в умеренной степени и облитерирующего атероскле- роза сосудов нижних конечностей с хронической ар- териальной недостаточностью 1–2-й степени. Объем получаемой терапии: ингибиторы ангиотензинпре- вращающего фермента, дезагреганты, холестеринс- нижающие препараты-бронхолитики для базисной терапии, нитраты – по требованию. В связи с против- показаниями к применения БАБ был назначен Корак- сан в стартовой дозе 2,5 мг/сут (такая стратовая доза была выбрана в связи с возрастом пациентов). Через 3–4 нед 2 пациентам доза была повышена до 10 мг/сут, 6 – до 7,5 мг/сут (в 2 приема: 5 мг утром и 2,5 мг вечером), 8 – до 5 мг/сут, остальные 11 пациен- тов продолжали получать Кораксан в дозе 5 мг/сут. Продолжительность наблюдения составила 3 мес. Нами были получены следующие результаты. До назначения Кораксана количество ангинозных приступов в сутки составило 2,2±0,3, через 3 мес – 1,4±0,1 (p<0,05), суточная потребность в нитроглице- рине изначально составляла 4,2±0,2, через 3 мес – | www.con-med.ru | 2013 | ТОМ 4 | № 4 | КАРДИОСОМАТИКА 2,0±0,2 (p<0,05), ЧСС уменьшилась с 92,4±3,8 с-1 до 72,2±3,9 с-1 (p<0,05); табл. 1.‌‌‌‌‌ Включение в схему терапии Кораксана привело к значимым позитивным сдвигам показателей, харак- теризующих качество жизни, определяемое по опроснику SF-36 (табл. 2). Надо отметить, что в ряде случаев применение Ко- раксана может быть оправдано при наличии поли- морбидной патологии и дозозависимым ограниче- нием в назначении БАБ, когда не удается достигнуть должного уровня ЧСС. В такой ситуации применение Кораксана позволяет усилить отрицательный хро- нотропный эффект БАБ и, соответственно, улучшить клинический статус пациента. Заключение Согласно полученным нами данным, при синдроме полиморбидности у людей пожилого и старческого возраста на фоне противопоказаний к применению БАБ альтернативой может быть назначение препара- та ивабрадин (Кораксан). Он способствует достовер- ному снижению ЧСС, улучшению ангинального ста- туса и повышению качества жизни. В плане перспек- тивы дальнейшего внедрения препарата в клиниче- скую практику целесообразным представляется выявление у него протективных нейроиммуноэндо- кринных эффектов, что, вероятно, позволит расши- рить показания к его применению.
×

About the authors

A. N Ilnitskij

Institute of postgraduate education of FMBA of Russia, Moscow; ANO Scientific medical center «Gerontology», Moscow

Email: a-ilnitski@yandex.ru

K. I Proshchaev

Institute of postgraduate education of FMBA of Russia, Moscow; ANO Scientific medical center «Gerontology», Moscow

Email: prashchayeu@yandex.ru

L. V Priadko

ANO Scientific medical center «Gerontology», Moscow

Email: wrach73@mail.ru

References

  1. Лазебник Л.Б. Полиморбидность у пожилых. Сердце. 2007; 7:25–7.
  2. Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Постникова Л.И. и др. Клиническая патология полиморбидности в гериатрической практике. Успехи геронтологии. 2011; 2: 285–9.
  3. Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Кветной И.М., Князькин И.В. Изменения эндотелия при сердечно - сосудистой патологии у пожилых. Ч. 1. Сигнальные молекулы и функции эндотелия. Клин. медицина. 2007; 85 (11): 9–13.
  4. Bores J.S, Fox K, Jaillon P, Lerebours G. Antianginal and antiischemic effects of ivabradine, an I (f) inhibitor, in stable angina: a randomized, double - blind, multicentered, placebo - controlled trial. Circulation 2003; 107 (6): 817–23.
  5. Ivabradine: in adults with chronic heart failure with reduced left ventricular ejection fraction. Am J Cardiovasc Drugs 2012; 12 (6): 415–26.
  6. Лопатин Ю.М. Ингибитор If - каналов ивабрадин в лечении больных хронической сердечной недостаточностью: время дебатов прошло, пора действовать. Рос. кардиол. журн. 2012; 4: 6–11.

Copyright (c) 2013 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies