The possibilities of usage of ivabradin (Coraxan) in elderly and senile patients with the syndrome of polymorbidity

Full Text

В о всем мире обеспечение качества жизни граж- дан пожилого и старческого возраста призна- ется приоритетной задачей государственной социальной политики [1, 2]. Согласно международ- ным критериям население страны считается старым, если доля людей в возрасте 65 лет и старше превыша- ет 7%. По этому показателю население России давно можно считать таковым, поскольку каждый пятый россиянин относится к указанной возрастной кате- гории, а в нескольких десятках областей страны удельный вес пожилого населения в сельской мест- ности превышает 30%. По прогнозу Организации Объединенных Наций, в наступившем XXI в. старе- ние охватит весь мир и к 2050 г. доля пожилых людей может составить около 1/4 мирового населения, а в наиболее развитых регионах достигнет более 1/3 на- селения. Как отмечает Всемирная организация здра- воохранения, достойные условия жизни старых лю- дей необходимы не только во имя стариков, но и для их детей. Следствием постарения населения является уве- личение в популяции распространенности зависи- мой от возраста патологии (болезни системы крово- обращения, новообразования, урологическая пато- логия и другие заболевания мочеполовой системы, старческие переломы и ограничивающие жизнедея- тельность костно-мышечные нарушения, психиче- ские расстройства, связанные с возрастом, патология органов чувств и др.). Все это требует соответствую- щих действий со стороны системы здравоохранения, в том числе обеспечения специалистами, персона- лом по уходу, а также принятия новых организацион- ных решений. В настоящее время в реальных условиях именно на поликлинического врача возлагаются основные обя- занности по ведению гериатрических больных, про- ведению массовых комплексных медицинских осмотров, организации социально-бытовой помощи (доставка лекарств, продуктов питания, помощь в бы- ту, определение в стационары и дома-интернаты и др.) больным пожилого возраста. Решить эти вопро- сы можно только в контакте с работниками социаль- ной защиты или других общественных организаций. Врач, оказывающий медицинскую помощь лицам старшего возраста, обязан знать основы возрастной физиологии и патологии, особенности реакций по- жилых людей на лекарственные препараты, уметь организовать социальную помощь, разъяснять осо- бенности ухода, психического состояния и реабилитации. Таблица 1. Динамика ангинозного статуса и ЧСС при применении Кораксана‌‌ Показатель Сроки наблюдения До назначения Кораксана Через 3 мес Количество ангинозных приступов в 1 сут 2,2±0,3 1,4±0,1* Суточная потребность в нитроглицерине, количество таблеток 4,2±0,2 2,0±0,2* ЧСС, с-1 92,4±3,8 72,2±3,9* *p<0,05 по сравнению с уровнем до назначения Кораксана. Таблица 2. Динамика показателей качества жизни у пациентов, получавших Кораксан Показатель шкалы SF-36 Сроки наблюдения До назначения Кораксана После назначения Кораксана Общее здоровье 55,3±2,2 71,4±1,8* Ролевое функционирование 62,8±5,4 64,9±5,2 Боль 48,2±2,8 73,1±3,1* Физическое функционирование 52,3±3,0 71,4±1,5* Жизнеспособность 58,3±4,1 63,8±3,0 Психологическое здоровье 58,2±2,2 81,0±2,6* Ролевое эмоциональное функционирование 52,7±1,3 *68,3±2,9 Социальное функционирование 54,3±2,1 69,9±0,9* *p<0,05 по сравнению с уровнем до назначения Кораксана. В то же время течение заболеваний, их диагности- ка, фармакотерапия и прочие аспекты взаимодей- ствия врача и пациента в гериатрической практике имеют свои особенности. Так, с годами у пациентов прогрессивно увеличивается патологическая пора- женность разных органов и систем. У лиц пожилого и старческого возраста имеются хронические забо- левания, снижающие их физическую и социальную активность, – среди них особенно выделяются забо- левания сердечно-сосудистой системы, болезни ор- ганов дыхания и пищеварения, заболевания суставов, нарушения органов зрения и слуха, диабет, болезни центральной нервной системы и онкологические за- болевания. Также отмечаются множественность хро- нически протекающих заболеваний, сочетание влия- ния сочетанных патологических и возрастных изме- нений в организме, которое обусловливает преиму- щественно хронический характер течения заболева- ния. Снижается и постепенно развивается потеря способности к самообслуживанию. Причинами это- го чаще всего являются заболевания опорно-двига- тельного аппарата, уже упомянутые болезни сердеч- но-сосудистой системы, нарушения и заболевания органов зрения и слуха, диабет. Наиболее значимой клинической проблемой ге- ронтологии является полиморбидность [1, 2] (муль- тиморбидность, множественность заболеваний у од- ного человека) – одна из самых сложных проблем, с которыми сталкиваются медицинские работники при работе с больными пожилого и старческого воз- раста. Патологию больных старших возрастных групп нередко сравнивают с айсбергом, у которого более 6/7 объема скрыто под водой. В среднем при клини- ческом обследовании больных пожилого и старче- ского возраста диагностируется не менее 4–5 болез- ней, проявлений патологических процессов. Взаимовлияние заболеваний изменяет классиче- скую клиническую картину, характер течения, уве- личивает количество осложнений и их тяжесть, ухуд- шает качество жизни, ограничивает возможности ле- чебно-диагностического процесса, нередко ухудша- ет жизненный прогноз. С возрастом происходит «на- копление» хронических заболеваний, отмечается множественность патологических процессов. В среднем у мужчин старше 60 лет устанавливается 4,3 заболевания, а у женщин того же возраста – 5,2. Каждые последующие 10 лет к ним прибавляется еще по 1–2 болезни. Начало заболеваний, формирующих синдром полиморбидности, как правило, приходит- ся на средний возраст. Пожилой и старческий воз- раст – это период клинических проявлений ком- плекса заболеваний. Известны следующие пути формирования поли- морбидности: развитие заболеваний, имеющих еди- ный патогенетический механизм; развитие поли- морбидности путем причинно-следственной транс- формации – в этом случае развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и органиче- ским нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями, с последующим формировани- ем ряда нозологических форм; ятрогенный путь – когда применение медикаментозных средств в ре- зультате их длительного системного воздействия на организм приводит к развитию осложнений, пере- растающих в самостоятельные заболевания или це- лый их комплекс. Все перечисленные механизмы формирования полиморбидности могут пересекать- ся и вступать во взаимодействие. Наиболее часто встречающейся патологией лиц пожилого и старческого возраста являются хрониче- ская сердечная недостаточность (ХСН) и патология легких, в частности хроническая обструктивная бо- лезнь легких (ХОБЛ). Нередко они сочетаются с про- явлениями атеросклеротического процесса, напри- мер с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Прогноз в отношении продолжительности и каче- ства жизни определяется прежде всего ХСН. Основ- ными жалобами пациента при ХСН являются одыш- ка, общая слабость, повышенная утомляемость, кар- диальные жалобы (такие, например, как приступы стенокардии и учащенное сердцебиение). В настоя- щее время ХСН расценивается как комплекс ней- роиммуноэндокринных изменений, затрагивающих весь организм, когда на фоне провоспалительной ги- перцитокинемии и других изменений в функциони- ровании сигнальных молекул происходит пораже- А Р Т Е Р И А Л Ь Н А Я Г И П Е Р Т О Н И Я ние миокарда, скелетной мускулатуры, эндотелия со- судов [3]. Вот почему важным компонентом лечения пациентов с ХСН является назначение препаратов, нормализующих нейроиммуноэндокринные взаимо- действия, таких как ингибиторы ангиотензинпревра- щающего фермента и b-адреноблокаторы (БАБ). К сожалению, в связи с проблемой полиморбидности применение БАБ у пациентов пожилого и старческо- го возраста ограничено. Вместе с тем БАБ имеют ряд симптоматических эффектов, которые потенциаль- но повышают качество жизни и улучшают прогноз. Например, они урежают частоту сердечных сокраще- ний (ЧСС), что способствует гемодинамической раз- грузке миокарда, снижению частоты ангинозных приступов, повышают качество жизни. В этой связи при лечении лиц пожилого и старческого возраста нередко возникает проблема замены БАБ другими группами препаратов со сходными клиническими эффектами в отношении ЧСС [4]. Приведем результаты собственного опыта приме- нения ивабрадина – ингибитора ЧСС и антианги- нального средства – Кораксан (Coraxan), фирма Servier, Франция. Механизм его действия заключается в селективном и специфическом ингибировании If- каналов синусового узла, контролирующих спонтан- ную диастолическую деполяризацию в синусовом уз- ле и регулирующих ЧСС. Влияние на сердечную деятельность заключается в специфическом действии на синусовый узел. Ивабра- дин не влияет на время проведения импульсов по внутрипредсердным, предсердно-желудочковым и внутрижелудочковым проводящим путям, на сокра- тительную активность миокарда (без отрицательно- го инотропного действия) и желудочковую реполя- ризацию. Основным фармакодинамическим свойством ивабрадина является специфическое дозозависимое уменьшение ЧСС. При рекомендуемых дозах умень- шение ЧСС составляет не менее 10 уд/мин в покое и при физической нагрузке. В результате снижается ра- бота сердца и уменьшается потребность миокарда в кислороде [2, 4, 5]. Мы наблюдали 27 пациентов в возрасте от 61 до 79 лет (15 мужчин и 12 женщин; средний возраст 66,8±2,2 года) с синдромом полиморбидности, кото- рый был обусловлен сочетанием ишемической бо- лезни сердца в форме стенокардии напряжения II функционального класса и ХСН II функционального класса, хронической обструктивной болезни легких в умеренной степени и облитерирующего атероскле- роза сосудов нижних конечностей с хронической ар- териальной недостаточностью 1–2-й степени. Объем получаемой терапии: ингибиторы ангиотензинпре- вращающего фермента, дезагреганты, холестеринс- нижающие препараты-бронхолитики для базисной терапии, нитраты – по требованию. В связи с против- показаниями к применения БАБ был назначен Корак- сан в стартовой дозе 2,5 мг/сут (такая стратовая доза была выбрана в связи с возрастом пациентов). Через 3–4 нед 2 пациентам доза была повышена до 10 мг/сут, 6 – до 7,5 мг/сут (в 2 приема: 5 мг утром и 2,5 мг вечером), 8 – до 5 мг/сут, остальные 11 пациен- тов продолжали получать Кораксан в дозе 5 мг/сут. Продолжительность наблюдения составила 3 мес. Нами были получены следующие результаты. До назначения Кораксана количество ангинозных приступов в сутки составило 2,2±0,3, через 3 мес – 1,4±0,1 (p<0,05), суточная потребность в нитроглице- рине изначально составляла 4,2±0,2, через 3 мес – | www.con-med.ru | 2013 | ТОМ 4 | № 4 | КАРДИОСОМАТИКА 2,0±0,2 (p<0,05), ЧСС уменьшилась с 92,4±3,8 с-1 до 72,2±3,9 с-1 (p<0,05); табл. 1.‌‌‌‌‌ Включение в схему терапии Кораксана привело к значимым позитивным сдвигам показателей, харак- теризующих качество жизни, определяемое по опроснику SF-36 (табл. 2). Надо отметить, что в ряде случаев применение Ко- раксана может быть оправдано при наличии поли- морбидной патологии и дозозависимым ограниче- нием в назначении БАБ, когда не удается достигнуть должного уровня ЧСС. В такой ситуации применение Кораксана позволяет усилить отрицательный хро- нотропный эффект БАБ и, соответственно, улучшить клинический статус пациента. Заключение Согласно полученным нами данным, при синдроме полиморбидности у людей пожилого и старческого возраста на фоне противопоказаний к применению БАБ альтернативой может быть назначение препара- та ивабрадин (Кораксан). Он способствует достовер- ному снижению ЧСС, улучшению ангинального ста- туса и повышению качества жизни. В плане перспек- тивы дальнейшего внедрения препарата в клиниче- скую практику целесообразным представляется выявление у него протективных нейроиммуноэндо- кринных эффектов, что, вероятно, позволит расши- рить показания к его применению.

About the authors

A. N Ilnitskij

Institute of postgraduate education of FMBA of Russia, Moscow; ANO Scientific medical center «Gerontology», Moscow

Email: a-ilnitski@yandex.ru

K. I Proshchaev

Institute of postgraduate education of FMBA of Russia, Moscow; ANO Scientific medical center «Gerontology», Moscow

Email: prashchayeu@yandex.ru

L. V Priadko

ANO Scientific medical center «Gerontology», Moscow

Email: wrach73@mail.ru

References

Supplementary files