Assessing the impact of antihypertensive therapy on ambulatory blood pressure monitoring in patients with isolated systolic hypertension

Full Text

А ртериальная гипертензия (АГ), в том числе у па- циентов пожилого возраста, остается наиболее актуальной и основополагающей проблемой кардиологии. Распространенность ее среди населе- ния старших возрастных групп достигает 86% [1-3], до 2/3 пожилого населения страдают изолирован- ным повышением систолического артериального давления (САД) [4, 5]. Изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ), согласно послед- ним исследованиям (HYVET Study Group, 2008), тес- но коррелирует с высоким риском сердечно-сосуди- стых и цереброваскулярных осложнений (инсульты, инфаркты), приводящих к инвалидизации и высокой смертности больных. До сих пор врачи в силу клини- Рис. 1. Изменения суточного профиля АД у больных ИСАГ в динамике АГТ. ческой инерции не уделяют должного внимания этой когорте пациентов, в том числе не проводят ан- тигипертензивную терапию (АГТ) согласно совре- менным протоколам лечения гипертонической бо- лезни [6]. Мониторинг суточного профиля артериального давления (АД), согласно данным литературы [7, 8], поз- волил выявить особенности циркадного ритма АД при гипертонической болезни с оптимизацией гипотен- зивной терапии. Несомненно, актуальны подобные исследования и при ИСАГ, так как до сих пор недоста- точно данных о наиболее оптимально действующих антигипертензивных препаратах, способных избира- тельно снижать САД и не вызывающих при этом паде- ния диастолического АД (ДАД). Исследования подоб- ного рода представляют тем больший интерес, что именно ишемические сердечно-сосудистые осложне- ния (инсульты, инфаркты), развивающиеся при не- контролируемом снижении ДАД, и приводят к высо- кой степени инвалидизации и смертности среди насе- ления пожилого и старческого возраста. Целью исследования явилось изучение эффектив- ности медикаментозной коррекции высоких цифр АД современными группами гипотензивных препа- ратов, в том числе с фиксированной комбинацией, и приверженности больных ИСАГ проводимой АГТ. Материал и методы В исследование были включены 114 больных по- жилого возраста, страдающих АГ на протяжении 5-13 лет. Методом открытой простой рандомизации были сформированы 3 группы: 1-ю составили 21 па- циент с ИСАГ и 22 больных систоло-диастолической артериальной гипертензией (СДАГ) - все они полу- чали монотерапию антагонистами кальция (амлоди- пин по 10 мг/сут); 2-я группа - 16 больных ИСАГ и 24 больных СДАГ - получала монотерапию периндо- прилом (2 мг/сут), и 3-я группа - 17 пациентов с ИСАГ и 14 больных СДАГ получали комбинирован- ную терапию с использованием препарата нолипрел (Servier) с фиксированной комбинацией периндо- прила 2 мг и индапамида 0,625 мг. Больные ИСАГ и СДАГ были сопоставимы по полу и возрасту. Обязательным условием включения было добро- вольное согласие пациента. Из исследования ис- ключались больные с симптоматической АГ, обмен- ной (сахарный диабет, подагра) и воспалительной (пиелонефрит, гломерулонефрит) нефропатией, с нестабильной стенокардией и стенокардией напря- жения III-IV функционального класса (ФК), посто- янной формой мерцательной аритмии, перенесшие инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в течение 6 мес до включения в исследование, с пороками сердца, сердечной недоста- точностью III-IV ФК по NYHA, аутоиммунными и эн- докринными заболеваниями, печеночной недоста- точностью, злокачественными новообразованиями, непереносимостью ингибиторов ангиотензинпре- вращающего фермента в анамнезе. Курс лечения продолжался в течение 12 нед, суточ- ную дозу препаратов назначали после титрования под контролем системного АД и пульса. В течение всего периода исследования пациенты вели дневник оценки самочувствия, самоконтроля АД и пульса. До лечения, в ходе его и в конце 12-й недели лечения но- липрелом больным проводили суточное монитори- рование АД (СМАД). Эффективность терапии оцени- валась прежде всего по снижению абсолютных цифр АД, причем принималось во внимание снижение как САД, так и ДАД, неконтролируемое падение которого у пожилых больных может иметь фатальные послед- ствия, согласно данным литературы. Кроме того, оценка производилась на основании временных и скоростных данных СМАД (вариабельности САД и ДАД - ВСАД, ВДАД, скорости утреннего повышения - СУП, степени ночного снижения - СНС) до начала и через 12 нед терапии. Результаты исследования обрабатывались при по- мощи пакета статистических программ MS EXCEL 2003, реализованных на PC IBM Pentium III. Данные представлены в виде M±m. Разница показателей меж- ду группами оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента, при необходимости использовались не- параметрические методы статистики. Достоверными считали различия при значении р<0,05. Результаты и обсуждение Согласно полученным данным, больные отмечали улучшение самочувствия, уменьшение головных болей и головокружения, одышки и сердцебиения при физи- ческих нагрузках, повышение физической активности уже в конце 1-го месяца (через 4 нед) лечения. Резуль- таты СМАД, демонстрирующие динамику АД в целом по группе пожилых больных АГ через 12 нед гипотен- зивной терапии, представлены в табл. 1. Согласно полученным данным, у больных ИСАГ и СДАГ на фоне гипотензивной терапии произошло улучшение показателей мониторирования АД: уже через 4 нед лечения наметилась тенденция к увеличе- нию показателей ВСАД и ВДАД и их нормализация - через 12 нед медикаментозной коррекции АГ; через 4 нед лечения выявлено увеличение показателя СНС АД, что свидетельствовало об увеличении числа больных-«дипперов» (с 33 до 51% больных), а через 12 нед произошла нормализация показателя СНС САД (р<0,05 в сравнении с показателем до лечения) и увеличение показателя СНС ДАД (р>0,05). Анализ данных СМАД у больных ИСАГ показал до- стоверное уменьшение как среднего дневного АД - АДср (D=-14,8±6,2 мм рт. ст.; р<0,05), так и ночного АДср (D=-11,2±2,9 мм рт. ст.; р<0,05), и значительное улучшение суточного профиля АД (рис. 1), т.е. из 55,6% «нон-дипперов» до лечения после лечения осталось 35,0%, снизилось число «найт-пикеров» и «овер-пикеров», за счет чего увеличилось число боль- ных с нормальным профилем АД, т.е. группа «диппе- ров» (р<0,01). При сравнительном анализе эффективности гипо- тензивной терапии амлодипином (1-я группа) и пе- риндоприлом (2-я группа) у больных СДАГ и ИСАГ было установлено, что у пациентов с ИСАГ периндо- прил вызывал высокодостоверное снижение днев- Таблица 1. Изменения показателей СМАД у пожилых больных АГ в динамике АГТ (M±m) Показатели СМАД До лечения (n=114) Через 4 нед (n=104) Через 12 нед (n=89) ВСАД (день), мм рт. ст. 11,0±1,2 13,1±0,8 14,5±2,2 ВДАД (день), мм рт. ст. 8,7±0,7 9,1±3,2 12,7±1,4 ВСАД (ночь), мм рт. ст. 10,8±2,3 12,1±1,1 13,9±0,9 ВДАД (ночь), мм рт. ст. 7,7±3,8 10,0±2,7 11,9±1,8 СУП САД, мм рт. ст./ч 12,1±3,4 11,8±2,7 7,9±1,9 СУП ДАД, мм рт. ст./ч 13,6±1,7 12,0±3,1 8,7±2,1 СНС САД, % 6,9±2,1 9,2±2,9 13,4±1,7* СНС ДАД, % 7,1±3,2 8,7 ±4,3 9,4±1,2 ЧСС (день), уд/мин 79, 6±9,1 74,5±6,4 71,2±2,6 ЧСС (ночь), уд/мин 71,1±5,5 68,8±2,3 63,1±3,3 *р<0,05 в сравнении с показателями до лечения. Таблица 2. Динамика АД на фоне антигипертензивной монотерапии у больных ИСАГ (M±m) Показатели Дневное САДср, мм рт. ст. Дневное ДАДср, мм рт. ст. Ночное САДср, мм рт. ст. Ночное ДАДср, мм рт. ст. 1-я группа (n=21) До лечения 161,2±4,8 81,3±4,4 145,8±5,7 72,2±3,9 После лечения 140,9±3,3** 69,6±5,1 126,4±3,5** 61,1±4,0* d, % 12,6±2,7 14,4±3,8 13,8±2,7 15,2±2,2 2-я группа (n=16) До лечения 152,8±3,4 78,6±2,2 135,3±2,7 70,1±3,6 После лечения 134,1±2,3*** 70,5±2,1* 126,4±3,5 65,2±4,0 d, % 12,6±1,9 10,1±1,3 7,1±1,8 7,4±2,2 *р<0,05, **р<0,01 в сравнении с показателем до лечения. Таблица 3. Динамика САД и ДАД в разные периоды суток на фоне терапии нолипрелом у больных ИСАГ Показатели Среднесуточное САД, мм рт. ст. Среднесуточное ДАД, мм рт. ст. Дневное САДср, мм рт. ст. Дневное ДАДср, мм рт. ст. Ночное САДср, мм рт. ст. Ночное ДАДср, мм рт. ст. До лечения 148,7±3,1 78,8±1,6 151,6±2,9 83,3±4,7 139,1±3,6 75,8±2,1 Через 12 нед лечения 124,7±3,0 73,1±2,7 130,9±2,3 76,4±2,1 117,9±4,3 69,9±3,2 d, % -16,2% -7,4% -13,9% -8,4% -15,8% -7,8% Достоверность различий, p <0,001 н/д <0,001 н/д <0,001 н/д ных значений САД (p<0,001) и ДАД (p<0,05), но прак- тически не влиял на ночные значения САД и ДАД, что следует расценивать как благоприятный эффект лечения, так как значительное ночное снижение ДАД у пожилых больных, по данным литературы [6-8], ухудшает их прогноз (табл. 2). Амлодипин вызывал достоверное снижение как дневных, так и ночных значений АД. При сравнительном анализе динамики АД у боль- ных СДАГ, получавших амлодипин и периндоприл, было установлено достоверное снижение дневных и ночных показателей САД и ДАД (рис. 2). Следует отметить, что не было выявлено достовер- ных отличий в СНС САД и ДАД между 1 и 2-й группой больных СДАГ, получавших, соответственно, амлоди- пин и периндоприл, но степень снижения САД в дневное время была значимо выше при приеме амло- дипина (в 2 раза). Таким образом, как наглядно пред- ставлено на рис. 2, АГТ амлодипином у больных СДАГ была более эффективна в сравнении с периндопри- лом. Однако в выборе препарата для медикаментоз- ной терапии больных ИСАГ, согласно полученным данным (см. табл. 2), следует, по-видимому, отдавать предпочтение периндоприлу, так как он в меньшей степени в сравнении с амлодипином снижал ДАД, особенно в ночное время. Нормализация АД по результатам СМАД через 12 нед медикаментозной терапии была достигнута у 62,4% больных ИСАГ и 67,9% пациентов со СДАГ. Сле- дует отметить, что окончательную (максимальную) Рис. 2. Динамика показателей АД у больных СДАГ через 12 нед лечения. дозу принимали 70,3% больных ИСАГ и 80,4% боль- ных СДАГ, остальные пациенты снижали принимае- мую дозу препарата до удовлетворительно переноси- мой и эффективной в результате появления побоч- ных эффектов лекарственной терапии (кашель, оте- ки, эпизоды постуральной гипотензии и т.д.). Только 5 пациентов (6% всех больных 1 и 2-й групп) вынуж- дены были прекратить прием препаратов из-за не ку- пирующегося кашля, выраженной гипотензии и та- хикардии. Таблица 4. Динамика некоторых показателей СМАД у больных ИСАГ на фоне терапии нолипрелом (M±m) Показатели До лечения После лечения Достоверность различий, p ВСАД (день), мм рт. ст. 20,8±0,6 16,4±1,3 <0,05 ВДАД (день), мм рт. ст. 9,3±1,7 12,9±1,4 н/д Нагрузка САД (день), % 70,0±4,6 46,9±6,0 <0,01 Нагрузка ДАД (день), % 28,4±6,2 20,1±6,2 н/д ВСАД (ночь), мм рт. ст. 18,3±2,4 15,7±1,8 н/д ВДАД (ночь), мм рт. ст. 8,7±0,5 11,6±0,8 н/д Нагрузка САД (ночь), % 81,8±9,2 45,9±5,5 <0,01 Нагрузка ДАД (ночь), % 16,1±3,6 9,4±2,8 н/д Величина УП САД, мм рт. ст. 29,3±4,4 14,3±5,3 <0,05 Величина УП ДАД, мм рт. ст. 14,8±3,7 17,1±4,2 н/д СУП САД, мм рт. ст./ч 17,4±1,6 7,9±2,5 <0,01 СУП ДАД, мм рт. ст./ч 11,6±1,4 6,0±1,6 <0,05 СИ (СНС САД), % 6,5±2,3 15,7±2,0 <0,01 СИ (СНС ДАД), % 7,0±1,8 15,8±2,6 <0,05 Рис. 3. Изменения суточного профиля АД в динамике АГТ нолипрелом. Учитывая, что не у всех больных удалось достичь нормализации суточного профиля АД в результате монотерапии и более мягкого действия на показате- ли ДАД периндоприла, было проведено сравнитель- ное изучение влияния комбинированной терапии препаратом с фиксированной комбинацией пери- ндоприл + индапамид. По результатам СМАД было установлено достоверное улучшение суточного про- филя АД - по показателю СНС АД в динамике лече- ния выявлено следующее перераспределение боль- ных с разными нарушениями циркадного ритма до лечения (рис. 3). Если исходно преобладали больные с недостаточ- ным снижением АД в ночные часы, то на фоне лече- ния число таких больных снизилось, а число пациен- тов, имеющих нормальный суточный ритм, увеличи- лось более чем в 2 раза. Кроме того, практически вдвое уменьшилось число больных с парадоксаль- ным подъемом АД и чрезмерным падением АД в ноч- ные часы. Согласно данным исследования (табл. 3), у боль- ных ИСАГ произошло достоверное снижение САД: на 16,2% - среднесуточного, на 13,9% - среднедневного и на 15,8% - ночного САД. Изменения ДАД были ме- нее выраженными и недостоверными (н/д), что сви- детельствует о возможности использования ноли- прела в лечении больных ИСАГ для медикаментоз- ной коррекции высоких цифр САД без существенно- го влияния на цифры ДАД. При более детальном изучении изменений циркад- ного ритма АД на фоне лечения нолипрелом у боль- ных ИСАГ через 12 нед комбинированной терапии выявлены нормализация ВСАД (в норме ВСАД днем и ночью в пределах 15 мм рт. ст.) и тенденция к норма- лизации ВДАД (в норме ВДАД днем в пределах 14, ночью - 12 мм рт. ст.). Установлено достоверное сни- жение систолической нагрузки давлением в дневные и ночные часы, причем в ночное время уменьшение показателя было более выраженным - на 43,9±3,7%, в период бодрствования нагрузка САД снизилась на 32,9±1,4%. В то же время снижение индекса времени ДАД, как и абсолютных значений ДАД, было менее выраженным (табл. 4). На фоне терапии нолипрелом не было зарегистрировано существенной динамики показателей величины утреннего подъема (УП) САД и ДАД, однако в клинической практике большее значение имеет показатель, характеризующий СУП АД (в норме менее 10 мм рт. ст./ч). В динамике лече- ния была установлена нормализация СУП САД и ДАД снижение до 7,9±2,5 и 6,0±1,6 мм рт. ст. соответ- ственно (р<0,01), что, несомненно, свидетельствует об эффективности проводимого лечения. Суточный профиль АД после 12 нед лечения нор- мализовался у 72,5% больных ИСАГ - суточный ин- декс (СИ) САД достоверно увеличился с 6,5±2,3 до 13,7±2,0 мм рт. ст. (р<0,01), а ДАД - с 7,0±1,8 до 12,8±2,6 мм рт. ст. (р<0,05). Таким образом, результаты исследования свиде- тельствуют, что даже в течение 4 нед лечение пери- ндоприлом 2 мг в комбинации с индапамидом в дозе 0,625 мг больных ИСАГ приводит к положительной динамике показателей АД, что подтвердилось при СМАД. При лечении нолипрелом удалось достоверно снизить как средние цифры значений САД, так и вре- менной индекс САД. Существенно уменьшилась СУП САД. Кроме того, у значительной части пациентов за- фиксированы достоверные изменения СИ АД, свиде- тельствующие о нормализации суточного ритма. Та- кие свойства изучаемого препарата расширяют воз- можности лечения с уменьшением риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ИСАГ пожилого и старческого возраста. Причем отмеча- лась выраженная динамика показателей САД без су- щественного снижения ДАД, что приобретает особое значение у больных, страдающих ИСАГ. СМАД обеспечило объективную оценку и контроль качества медикаментозной коррекции АД, в том чис- ле с использованием в лечении препаратов пролон- гированного действия как в виде монотерапии, так и в комбинации, что позволяет рекомендовать его для более широкого использования в практическом здравоохранении для решения вопросов экспертизы и прогноза заболевания.

About the authors

V. A Aydarova

North Ossetian State Medical Academy, Vladikavkaz

Z. T Astahova

North Ossetian State Medical Academy, Vladikavkaz

F. U Kanukova

North Ossetian State Medical Academy, Vladikavkaz

Email: fariza.kanukova@yandex.ru

M. M Besaeva

North Ossetian State Medical Academy, Vladikavkaz

References

Supplementary files