Self-management of diabetes



Cite item

Full Text

Abstract

The theory based on the supposition that for the effective treatment of diabetes patients should largely take responsibility for their health, is of no doubt. This is only possible if patients are properly trained to perform continuous monitoring of their disease and have at their disposal some modern easily manageable blood glucose meters that meet international standards and. The present article highlights the changes in the last revision of national guidelines related to the treatment of self-control, as well as existing modern demands in instrumentation for glycemic control.

Full Text

З а последние 10 лет численность больных сахар- ным диабетом (СД) увеличилась более чем в 2 раза и в 2013 г. достигла 371 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической феде- рации, к 2030 г. СД будут страдать каждый десятый жи- тель планеты. В Российской Федерации (РФ) также отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного регистра больных СД, на январь 2013 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывались 3779 млн пациентов с этим заболеванием. Эпидемиологические исследова- ния, проведенные ФГБУ Эндокринологический на- учный центр Минздрава России в период с 2002 по 2010 г., показали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3–4 раза больше офи- циально зарегистрированной и достигает 9–10 млн человек, что составляет около 7% населения [1]. СД – хроническая прогрессирующая болезнь, ко- торая опасна высоким риском развития как острых осложнений, так и поздних специфических сосуди- стых нарушений и является ведущей причиной инва- лидизации, ухудшения качества жизни пациентов, а также сокращения ее продолжительности. Много- численные международные многоцентровые иссле- дования неоспоримо доказали связь выраженной хронической гипергликемии с развитием микро- и макрососудистых осложнений у больных СД. Извест- но, что управление СД требует эффективного вра- чебного участия, а также грамотного самоконтроля (СК) со стороны больного. Оно включает в себя не только достижение строгого гликемического конт- роля, но и нормализацию артериального давления, липидного спектра крови. Современное понимание компенсации СД пополнилось новыми задачами до- стижения более раннего и более жесткого гликеми- ческого контроля, снижения частоты постпранди- альных пиков и гипогликемических эпизодов, нор- мализации вариабельности гликемического профи- ля. Следует помнить, что СД относится к тем хрони- ческим заболеваниям, течение и прогноз которых во многом зависят от участия больного в лечении, уме- ния пациента грамотно контролировать и при не- обходимости модифицировать назначенное лече- ние. Известно, что основная задача, которую врач и пациент решают вместе изо дня в день, состоит в до- стижении нормального уровня глюкозы крови. Хо- рошая компенсация диабета достигается только в том случае, если пациент следует рекомендациям врача: правильно и своевременно вводит инсулин или принимает сахароснижающие препараты, со- блюдает диету, занимается физкультурой. Для того чтобы все это делать правильно, пациент должен пройти обучение. Он должен научиться контролиро- вать себя, принимать своевременные решения по коррекции терапии и своего поведения. Одним сло- вом, обучение – это исключительно важный аспект в лечении СД. СК – это самостоятельное регулярное измерение уровня сахара в крови и поддержание этого уровня в пределах, максимально близких к норме или показа- телям, которые определил врач [1]. СК можно рас- сматривать двояко: в широком смысле это учет боль- ными СД, прошедшими обучение, субъективных ощущений, гликемии и других показателей, а также Таблица 1. Изменения в российских рекомендациях по терапии СД 2013 г. Алгоритмы, 5-й выпуск Алгоритмы, 6-й выпуск СД типа 1 без осложнений Не менее 3 раз ежедневно Не менее 4 раз ежедневно СД типа 2 без осложнений В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно, несколько раз в сутки На ПССТ и/или базальном инсулине – не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю На ПССТ и/или агонистах ГПП-1 и/или базальном инсулине – не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю На готовых смесях инсулина – не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 3 раз в сутки) в неделю На диетотерапии – 1 раз в неделю в разное время суток Примечание. ПССТ – пероральная сахароснижающая терапия, ГПП-1 – глюкагоноподобный пептид-1. Рис. 1. Анализ в соответствии с протоколом: среднее (±СО) значение HbA1C в течение 12 мес у пациентов с СД типа 2 при сравнении показателей в группе ГАК с показателями пациентов группы ГСИ, соблюдающими (ГСИ/a) и не соблюдающими (ГСИ/na) протокол. Начало лечения Месяцы 1-й 3-й 6-й 9-й 12-й ГАК, % 8,9 (0,1) 8,7 (0,1) 8,3 (0,1) 8,0 (0,1) 8,1 (0,1) 8,0 (0,1) ГСИ/а, % 8,8 (0,1) 8,5 (0,11) 7,9 (0,11) 7,6 (0,11) 7,5 (0,11) 7,6 (0,11) ГСИ/na, % 8,9 (0,14) 8,5 (0,15) 7,9 (0,15) 7,7 (0,15) 7,7 (0,16) 8,0 (0,15) режима питания, физических нагрузок с целью при- нятия самостоятельных терапевтических решений, в узком смысле – лишь для обозначения уровня глюко- зы крови. СК – это вклад больного в лечебный про- цесс, его личная активность, материал для совмест- ного обсуждения проблем с врачом, собственный опыт, как положительный, так и отрицательный, ос- нова для формирования большей уверенности в себе и управлении заболеванием [2]. Это возможность вы- явления проблем медицинского и психологического характера. СК со стороны врача – это материал для обсуждения с больным, обучение пациента на основе его собственного опыта, фундамент организации длительного наблюдения [3]. Интенсивный гликемический контроль снижает риск осложнений СД: пролиферативной ретинопа- тии – на 50–70%, клинически выраженной нефропа- тии – на 60%, выраженной нейропатии – на 80%, по- ражения коронарных и периферических артерий – на 40%. Ранний интенсивный контроль имеет пре- имущество с точки зрения долгосрочности положи- тельного эффекта [4]. Контроль глюкозы крови можно разделить на срочные тесты (проводятся в любой момент времени при изменении самочувствия, чаще всего для ответа на вопрос, является ли это началом гипогликемии) и рутинные (проводятся регулярно для внесения изме- нений в дозы инсулина, изменений в питании или других действий). СК гликемии проводят в разное время суток: натощак, перед едой, через 1,5 ч после еды, перед сном, до и после физической нагрузки, при подозрении на гипогликемию, при сопутствую- щих острых заболеваниях [5]. Дополнительный СК необходим при таких ситуа- циях, как острые заболевания, изменения в терапии, беременность, ухудшение значений гликированного гемоглобина (HbA1C), стресс, изменения в диете, физические нагрузки, у пациентов с частыми гипогликемиями или эпизодами бессимптомной гипоглике- мии [1]. СК гликемии при СД не самоцель, а инстру- мент для улучшения течения заболевания и повыше- ния качества жизни больного [6]. Современные российские рекомендации 2013 г. ак- центируют внимание на необходимости регулярно- го контроля гликемии для пациентов с СД типа 1 и 2, причем частота рекомендуемых измерений увеличе- на по сравнению с прошлой версией Алгоритмов №5 от 2011 г. [1, 7] (табл. 1). Кроме того, в последнее время активно обсуждает- ся возможность внедрения структурированного СК для пациентов с СД типа 2 [8]. Структурированная программа СК в исследовании STeP привела к значи- тельному улучшению контроля гликемии и облегчи- ла наиболее своевременные/агрессивные изменения в лечении пациентов с СД типа 2 – без получения ин- сулина и ухудшения общего состояния здоровья [9]. Данное 12-месячное проспективное кластерно- рандомизированное многоцентровое исследование включало 483 пациента с плохо контролируемым диабетом типа 2 (HbA1С≥7,5%), не получающих инсулин, из 34 центров первой медицинской помощи, находящихся в США. Центры были рандомизирова- ны следующим образом: группа активного контроля (ГАК) с расширенным обычным уходом и группа структурированного испытания (ГСИ) с расширен- ным обычным уходом и как минимум ежекварталь- ным использованием структурного СК уровня глю- козы в крови. Пациенты из группы ГСИ и доктора были обучены использовать специальные бумаж- ные формы записи/интерпретации 7-точечных профилей глюкозы крови в течение 3 последова- тельных дней. Конечная точка была представлена уровнем HbA1C, измеренным по истечении 12 мес (см. рисунок). 12-месячный анализ всех подвергнутых лечению пациентов (ГАК, n=227; ГСИ, n=256) показал суще- ственно большее снижение ±СО в группе ГСИ в сравнении с группой ГАК: -1,2% (0,09) против -0,9% (0,10); D=-0,3%; p=0,04. Анализ протоколов (ГАК, n=161; ГСИ, n=130) выявил даже большее снижение ±СО уровня HbA1C в группе ГСИ в сравнении с груп- пой ГАК: -1,3% (0,11) против -0,8% (0,11); D =-0,5%; p=0,003. Значительно большее число пациентов из группы ГСИ получили рекомендации по изменению Таблица 2. Требования к глюкометрам по международному стандарту DIN EN ISO 15197; 2013. Уровень глюкозы менее 4,2 ммоль/л Уровень глюкозы более 4,2 ммоль/л ≥95% результатов измерений должно укладываться в ±0,83 ммоль/л от эталонного значения ≥95% результатов измерений должно укладываться в ±20% от эталонного значения лечения на приеме-консультации по прошествии 1 мес в сравнении с пациентами из группы ГАК неза- висимо от исходного уровня HbA1C у пациентов: 179 (75,5%) против 61 (28,0%); p<0,0001. У пациентов из групп ГСИ и ГАК было выявлено значительное (p<0,0001) улучшение общего состояния здоровья. Таким образом, очевидна важность проведения СК в терапии пациентов с СД. Однако для систематиче- ского выполнения этих измерений необходимы в первую очередь осознанная мотивация, базирую- щаяся на хорошей осведомленности больного, а так- же обеспечение больного СД современными прибо- рами-глюкометрами и тест-полосками. Выбор качественного глюкометра определяется удобством работы прибора, доступностью тест-по- лосок, легкостью получения результата и достовер- ностью данных исследования. Опасными могут ока- заться ситуации с ложнозавышенными и ложнонор- мальными результатами, особенно если содержание глюкозы в крови было на самом деле низким. Тогда гипогликемическое состояние может остаться не- распознанным, и своевременная коррекция не будет проведена [10]. В таких случаях пациент может даже не узнать о своем низком уровне глюкозы, если толь- ко не будет ярких клинических симптомов. Более то- го, возможна неверная титрация лекарственных пре- паратов, интенсификация терапии, что в свою оче- редь усугубляет декомпенсацию СД. Если же из-за ложновысокого результата экспресс-анализа паци- ент с СД введет себе слишком много инсулина, это может привести к патологическому снижению со- держания сахара в крови и стать непосредственной причиной гипогликемии, неврологических рас- стройств, комы и даже смерти [11]. Глюкометр должен соответствовать Международ- ному стандарту DIN EN ISO 15197; 2003, устанавли- вающему требования, позволяющие достичь при- емлемого функционирования глюкометров, а также методы определения соответствия этих систем дан- ному стандарту [12] (табл. 2). Лучше использовать приборы с тест-полосками, характеризующимися капиллярным принципом за- полнения, которые самостоятельно забирают доста- точную для анализа маленькую каплю крови. Резуль- тат измерения, как правило, появляется на дисплее через несколько секунд. Автоматическое удаление тест-полоски из прибора исключает контакт с ис- пользованной тест-полоской. Самая частая ошибка в СК – неправильное кодиро- вание глюкометра. Многие приборы требуется коди- ровать каждый раз, когда пациентом используется новая упаковка тест-полосок. Отмечено, что 16% всех пациентов кодируют свой глюкометр неверно и из- меряют уровень глюкозы в крови, получая непра- вильный результат [13]. Успех СК зависит от точности измерений уровня глюкозы в крови. Неправильно за- кодированный глюкометр может привести к суще- ственным ошибкам. Более чем 90% результатов изме- рения уровня глюкозы, полученных на неверно ко- дированных глюкометрах, влияли на клинические мероприятия [14]. Байер является одним из крупнейших производите- лей средств для СК и представлен более чем в 100 странах мира. 40-летний путь компании Байер на мировом рынке ознаменовался целым рядом иннова- ций, коренным образом изменивших жизнь больных СД. Достаточно сказать, что в 1969 г. Байер предложил миру портативный глюкометр для измерения уровня сахара в крови, который использовался в стациона- рах и весил чуть больше 1 кг. В 1981 г. Байер первым вывел портативный глюкометр для СК пациентов в домашних условиях. В 1985 г. им был выпущен пер- вый глюкометр с функцией памяти, а в 1993 г. – также впервые в глюкометре «Элит» была предложена функ- ция капиллярного всасывания крови. С 1997 г. Байер начал выпускать первые глюкометры с технологией «Без кодирования», а в 2007 г. в России появилась мо- дернизированная модель глюкометра «Без кодирова- ния» «Контур ТС». Основными преимуществами модели «Контур ТС» являются простота в освоении и удобство использо- вания: не требует кодирования, так как прибор настраи- вается под каждую тест-полоску; доступное меню – прибор легко управляем; память на 250 тестов; расчет среднего значения за 14 дней; время измерения – 8 с; минимальный размер капли крови – 0,6 мкл с де- текцией недозаполнения; технология «капиллярного всасывания» крови тест-полоской; возможность взятия крови из альтернативных мест; возможность использования всех видов крови (ар- териальная, венозная, капиллярная, кровь ново- рожденных); срок годности тест-полосок после вскрытия упа- ковки – до окончания срока годности, указанно- го на упаковке; автоматическая маркировка контрольных значе- ний – они выключены из расчета средних значе- ний. Обеспечение точности измерений: не требует ручного кодирования – исключается риск ошибки при вводе неправильного кода; использование фермента FAD-GDH подавляет внешние интерферирующие взаимодействия: с кислородом; с мальтозой и галактозой; с другими агентами (лекарства – витамин С, пара- цетамол); коррекция гематокрита от 0 до 70%; надежность в широких климатических условиях: рабочий диапазон температур – 5–45°С; при 10–93% относительной влажности; высота над уровнем моря в пределах 3048 м не ока- зывает влияние на результаты; соответствие требованиям ISO 15197. Таким образом, глюкометр «Контур ТС» отвечает современным требованиям, предъявляемым к устройствам для СК СД, и позволяет пациентам опти- мизировать данный процесс. Регулярный СК гликемии важен как для больного, так и для врача, позволяет достигать компенсации, так как документирует, обучает, мотивирует, активизирует больного, позволяет действовать обоснованно. Сам по себе СК не улучшает компенсацию, это происходит лишь в том случае, если обученный больной использу- ет его результаты как отправную точку для адекватной адаптации дозы инсулина или пероральных сахарос- нижающих препаратов и питания [14].‌‌‌‌‌‌ СК при СД, безусловно, может сыграть очень весо- мую положительную роль, но при условии его систе- матического выполнения, правильного выбора глю- кометра и тест-полосок. Он способствует решению тех проблем, которые обусловлены хроническим ха- рактером заболевания и связаны с управлением до- рогостоящим лечением при СД. СК является эффек- тивным терапевтическим мероприятием, направлен- ным на поддержку людей, это неотъемлемая часть комплексного управления хроническим заболевани- ем, которое столь же важно и эффективно, как и фар- макологические вмешательства. При этом успешное управление заболеванием может осуществляться только в том случае, когда режим СК соответствует особенностям терапевтического лечения.
×

About the authors

S. V Nedogoda

The Volgograd State Medical University

A. S Salasyuk

The Volgograd State Medical University

Email: solarheart7@gmail.com

I. N Barykina

The Volgograd State Medical University

Email: irin- barykin@yandex.ru

V. Yu Khripaeva

The Volgograd State Medical University

Email: vika.volg- med@mail.ru

References

  1. Мкртумян А.М. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 6-й выпуск. Сахарный диабет. 2013.
  2. Muhlhauser I, Berger M. Patient education – evaluation of a complex intervention. Diabetologia 2002; 45: 1723–33.
  3. Анциферов М.Б., Котешкова О.М. Управление сахарным диабетом: организация и значение самоконтроля. Трудный пациент. 2009; 7 (10).
  4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood - glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–53.
  5. Clar C, Barnard K, Cummins E et al. Self - monitoring of blood glucose in type 2 diabetes: systematic review. Health Technol Assess 2010; 14 (12): 1–140.
  6. Barnett A.H, Krentz A.J, Strojek K et al. The efficacy of self - monitoring of blood glucose in the management of patients with type 2 diabetes treated with a gliclazide modified release - based regimen. A multi - centre, randomized, parallel - group, 6-month evaluation (DINAMIC 1 study). Diabetes ObesMetab 2008; 10: 1239–47.
  7. Мкртумян А.М. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 5-й выпуск. Сахарный диабет. 2011.
  8. Evans J.M, Newton R.W, Ruta D.A et al. Frequency of blood glucose monitoring in relation to glycaemic control: observational study with diabetes database. BMJ 1999; 319: 83–6.
  9. Polonsky W.H et al. Structured Self-Monitoring of Blood Glucose Significantly Reduces A1C Levels in Poorly Controlled, Noninsulin-Treated Type 2 Diabetes Results from the Structured Testing Program study. Diabetes Care 2011; 34 (2): 262–7.
  10. Дедова И.И., Фадеева В.В. Обучение больных сахарным диабетом. 1999.
  11. Майоров А.Ю. и др. Обучение больных диабетом: синтез доказательной медицины и психологического подхода. Сахарный диабет. 2011.
  12. Freckmann G et al. System accuracy evaluation of 27 blood glucose monitoring systems according to DIN EN ISO 15197. Diabetes Technol The 2010; 12 (3): 221–31.
  13. Raine I.I.I, M.D C.H. Self - monitored blood glucose: a common pitfall. Endocrine Practice 2003; 9 (2): 137–9.
  14. Чижов С.А. Новые модели глюкометров: на что обратить внимание? 2009.
  15. Дедов И.И. и др. Терапевтическое обучение больных сахарным диабетом. М.: Реафарм, 2004.

Copyright (c) 2013 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies