Znachimost' trevozhno-depressivnykh rasstroystv dlya godovogo i dolgosrochnogo prognoza pri infarkte miokarda v zavisimosti ot nalichiya sakharnogo diabeta tipa 2

Full Text

Введение Ишемическая болезнь сердца (ИБС), в частности инфаркт миокарда (ИМ), остается одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения [1]. Наряду с ИБС сахарный диабет (СД) типа 2 также представляет серьезную медико-социальную проблему, так как сопряжен с существованием не одного, а сразу нескольких факторов риска ИБС [2]. СД и его патогенетические компоненты, такие как гипергликемия, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, считаются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [2–4]. Современные научные данные свидетельствуют о том, что распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди больных СД достигает 50% [5]. ИМ и инсульт являются основной причиной смерти больных диабетом. Существуют исследования, показывающие, что не только клинически явный диабет, но и скрытые нарушения углеводного обмена, выявляемые лишь с помощью теста на толерантность к глюкозе, являются фактором риска развития ИБС [6]. Определены факторы, повышающие риск развития ИМ у больных СД: нарушения в системе липидов [2, 7], свертывания крови и фибринолиза [2, 8], нарушения функции тромбоцитов [9–11], изменения в эндотелии сосудов [7]. Исследования последних лет показали, что тревожно-депрессивные расстройства являются независимыми предикторами неблагоприятного прогноза при ИМ [12, 13]. Известно, что депрессия связана с такими традиционными прогностическими факторами, как желудочковые нарушения ритма, явления сердечной недостаточности, низкая фракция выброса левого желудочка [14]. Однако многочисленные данные о том, что депрессия при ИМ связана с неблагоприятным прогнозом независимо от тяжести заболевания, заставляют искать другие механизмы, в числе которых могут быть поведенческие особенности, вегетативный дисбаланс, активация субклинического воспаления [15–19]. Распространенность развивающихся при СД депрессий значительно превышает популяционные показатели (5–10%) и составляет в среднем 14,4– 32,5%, а частота выявления генерализованного тревожного расстройства при СД колеблется до 14 до 40% [20, 21]. Сопутствующие СД тревожно-депрессивные состояния могут препятствовать длительной компенсации диабета, оказывать существенное влияние на качество жизни, социальную активность и трудоспособность больных [22], а также ухудшают качество лечения, результаты реабилитационных мероприятий и прогноз. Цель настоящего исследования – оценить клиническую и прогностическую значимость наличия депрессивного синдрома, высоких уровней личностной (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ) у больных ИМ в сочетании с СД типа 2. Материалы и методы Исследование проводилось на базе инфарктного отделения МБУЗ Кемеровского кардиодиспансера. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом. Обязательным условием включения пациента в исследование явилось подписанное им информированное согласие на участие в нем. В исследование были включены 195 пациентов (101 мужчина, 94 женщины) с медианой (Ме) возраста 58 (54; 65) лет, поступивших в стационар по поводу ИМ с подъемом сегмента ST и выписанных на амбулаторный этап долечивания. Диагноз ИМ с подъемом сегмента ST устанавливали согласно критериям Всероссийского научного общества кардиологов – ВНОК (2007 г.) и Европейского общества кардиологов (2007 г.). Из них с СД типа 2 было 99 (51%) пациентов, без СД – 96 (49%). Диагноз СД типа 2 устанавливался в соответствии с критериями современной классификации СД (Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 2002) и методическими рекомендациями Федеральной программы «Сахарный диабет» (2002 г.) на основании жалоб больного, сбора анамнеза, осмотра и заключения эндокринолога, лабораторных методов исследования. Оценивались данные анамнеза (наличие и продолжительность стенокардии, ранее перенесенные ИМ). Проанализирован класс тяжести течения ИМ по классификациям Killip (1967 г.), а также Л.Ф.Николаевой и Д.М.Аронова (1988 г.); табл. 1. На 3–5-е сутки от развития ИМ проводилось психометрическое тестирование. Оценивались уровни ЛТ и РТ по соответствующим шкалам Спилбергера в модификации Ханина. Наличие и выраженность депрессивного расстройства оценивались по шкале оценки депрессии Цунга: 70 и более баллов – признак депрессии, 60–69 – умеренной депрессии, 50–59 – легкой депрессии, менее 45 – без признаков депрессии. Сроки проведения обследования – 5–7-е сутки ИМ. Оценивая качество сахароснижающей терапии, получаемой пациентами до развития острого коронарного синдрома, можно сделать вывод о том, что лечение СД не было адекватным. Полученные значения уровня HbA1C [8,3% (6,9; 9,1) на 5–7-е сутки от развития ИМ] позволяют утверждать об отсутствии компенсации диабета у пациентов в течение нескольких недель до момента развития ИМ. Медикаментозная терапия, получаемая пациентами в стационаре, соответствовала действующим рекомендациям ВНОК (2007 г.): антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота) и статины были назначены в 100% случаев, b-адреноблокаторы – 192 (97%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – 188 (95%) пациентам. При анализе медикаментозной терапии на амбулаторном этапе (через 1 год и 4 года) обнаружено несоответствие назначений относительно рекомендованных ВНОК в сравнении со стационарным этапом лечения, более выраженное к 4-му году наблюдения – антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота) назначена 81 (63%) пациенту, статины – 88 (69%), b-адреноблокаторы – 74 (58%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – 68 (53%). В зависимости от уровня тревожности и депрессии пациенты с СД и без него делились на подгруппы: с низкой и повышенной ЛТ и РТ, с депрессией и без нее. В течение 4 лет оценивались смертность от всех причин, количество повторных госпитализаций по поводу прогрессирующей стенокардии и ИМ. Отсутствие указанных конечных точек расценивалось как благоприятный прогноз. Сравнивалась выживаемость пациентов в течение 1-го года и после 4 лет наблюдения. Для проведения статистического анализа использовано компьютерное программное обеспечение Statistica 6.0. Для анализа полученных данных применялись стандартные параметры описательной статистики при распределении, отличном от нормального. Проверка статистической гипотезы о нормальности распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро–Уилка. Для описания центральных тенденций и дисперсий рассчитывали медианы и интерквартильный размах (Ме, 25 и 75-й процентили). Анализ различия частот в двух независимых группах проводился при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, а также критерия c2 с поправкой Йетса. Во всех случаях нулевую гипотезу отвергали при p<0,05. Результаты исследования Группы пациентов с СД и без него были сопоставимы по полу, возрасту, анамнестическим характеристикам, а также по тяжести индексного ИМ, однако у пациентов с СД ИМ в анамнезе встречался чаще (см. табл. 1). Следует отметить, что независимо от наличия СД высокие уровни ЛТ одинаково часто встречались и у мужчин, и у женщин, тогда как высокая РТ значимо чаще регистрировалась у мужчин с СД, а депрессия – у женщин с СД. Кроме того, депрессия чаще развивалась при наличии СД, а длительность существования СД при наличии депрессии была значимо больше (табл. 2). При анализе частоты выявления тревожно-депрессивного синдрома при ИМ в зависимости от наличия СД констатирована более частая встречаемость высокого уровня ЛТ в группе больных СД, чем в группе без СД (56 и 39% соответственно, p<0,05). Частота высокого уровня РТ в обеих группах значимо не различалась (81 и 85% соответственно, p>0,05). Вместе с тем средние баллы ЛТ и РТ у пациентов с СД были достоверно выше (рис. 1). В обеих группах повышенные баллы депрессии по шкале Цунга регистрировались у 1/2 обследованных больных. Однако при СД признаки депрессии развивались достоверно чаще [у 34 (35%) пациентов] по сравнению с пациентами без СД [у 16 (17%) пациентов], и средний балл депрессии был выше по сравнению с пациентами без СД (см. рис. 1). Полученные результаты соответствуют данным литературы [22, 23], согласно которым у больных СД чаще, чем в общей популяции, выявляются повышенная тревожность, склонность к депрессии и обилие невротических симптомов, кроме того, наличие депрессии коррелирует с тяжестью гипер- и гипогликемических состояний. Вместе с тем высокие уровни тревожности в подостром периоде ИМ чаще регистрировались у пациентов со стенокардией и перенесенными ИМ в анамнезе по сравнению с пациентами без предшествующей клиники ИБС независимо от наличия СД. Так, подгруппа больных СД и высоким уровнем ЛТ по сравнению с пациентами с низким уровнем ЛТ характеризовалась более частым наличием в анамнезе стенокардии [у 32 (73%) человек против 29 (53%) соответственно, p=0,04], а также ИМ [у 29 (66%) человек против 15 (27%) соответственно, p=0,0001]. Подгруппа больных СД и с высоким уровнем РТ по сравнению с подгруппой больных СД и с низким уровнем РТ также характеризовалась более частыми ИМ в анамнезе [у 16 (86%) человек против 32 (40%) соответственно, p=0,001]. В подгруппе больных без СД и с высоким уровнем ЛТ по сравнению с пациентами с низким уровнем ЛТ чаще встречался повторный ИМ в анамнезе [у 14 (24%) человек против 2 (5%) соответственно, p=0,02]. Повышение баллов от 45 и более по шкале депрессии Цунга также значимо чаще выявлялось у пациентов со стенокардией в анамнезе независимо от наличия СД [у 17 (85%) пациентов с СД и у 16 (67%) без СД с предшествующей индексному ИМ стенокардией, p=0,05, по сравнению с пациентами без стенокардии в анамнезе]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что хроническое течение ИБС, особенно при наличии выраженных клинических проявлений, сопровождается развитием тревожно-депрессивных расстройств независимо от наличия сопутствующей патологии, в том числе СД. С другой стороны, не только выраженная депрессия, но и ее симптомы могут служить фактором риска развития и прогрессирования ИБС [12, 15]. Известно, что наличие депрессии и тревоги утяжеляет госпитальное течение ИМ [1]. Настоящее исследование показало большую клиническую значимость повышенных уровней ЛТ, РТ и депрессии у пациентов с СД по сравнению с пациентами без СД (рис. 2). Так, у пациентов с СД и высоким уровнем РТ чаще выявлялась более тяжелая сердечная недостаточность – 8 (42%) пациентов против 6 (8%) с низким уровнем РТ, p=0,0001, нестабильная стенокардия возникала только при высоком уровне РТ – у 22 (28%) пациентов, p=0,005. Среди пациентов без СД различий не получено. В подгруппах больных СД и с высоким уровнем ЛТ и РТ по сравнению с подруппами больных СД и с низким уровнем ЛТ и РТ III–IV класс тяжести ИМ преобладал над II [у 40 (73%) человек против 22 (50%) соответственно, p=0,02 для ЛТ и у 60 (76%) против 8 (42%) соответственно, p=0,01 для РТ]. В подгруппах пациентов без СД связи уровня тревожности с тяжестью ИМ не наблюдалось. Состояния патологической тревоги при СД, ассоциированном с ИМ, мало изучены не только отечественными, но и зарубежными авторами, однако очевидно, что связь уровня тревожности с течением ИМ реализуется по-разному в зависимости от наличия СД. Так, известно, что повышенная тревожность чаще встречается у пациентов с СД и ее уровень может влиять на тяжесть развивающегося ИМ [22]. Пациенты с депрессией и СД также отличались более тяжелым течением госпитального периода: III класс тяжести ИМ по классификации Л.Ф.Николаевой и Д.М.Аронова (1988 г.) регистрировался у 16 (80%) человек, а без СД – 12 (50%) пациентов, p=0,04; IV класс тяжести в группе пациентов с СД регистрировался у 4 (20%) человек, а в группе без СД таких случаев не было, p=0,04. Таким образом, как и тревога, депрессивные расстройства у пациентов с ИМ более выражены при наличии СД и могут служить дополнительным фактором, утяжеляющим течение госпитального периода данной категории больных. При анализе течения постинфарктного периода как годовой, так и долгосрочный благоприятный прогноз чаще встречались в группе больных без СД, что подтверждает известный факт о более тяжелом течении ИБС при нарушении углеводного обмена [2–5]. Так, через год благоприятное течение постинфарктного периода отмечено у 72 (75%) пациентов при отсутствии СД против 61 (61%) пациента с СД, p=0,044, а через 4 года – у 60 (61%) пациентов против 44 (46%) соответственно, p=0,02. Кроме того, для пациентов с СД уже в течение 1-го года наблюдения определялось неблагоприятное влияние высокого уровня госпитальной ЛТ на прогноз. Так, в группе больных с СД и повышенной ЛТ в подостром периоде ИМ в течение года регистрировалась более высокая смертность – 14 (25%) пациентов против 4 (9%) с низким уровнем госпитальной ЛТ, p=0,03, а также прогрессирующая стенокардия – у 15 (27%) пациентов против 3 (7%) соответственно, p=0,08. В группе пациентов без СД с низкой и высокой ЛТ повторные ИМ были у 4 (7%) и 3 (8%) человек соответственно; нестабильной стенокардии – у 8 (12%) и 5 (8%) человек соответственно; общая смертность – у 6 (10%) и 2 (5%) человек соответственно; различия в группах недостоверны. При сравнении 4-летнего прогноза в подгруппах с низким уровнем ЛТ у пациентов как без СД, так и при его наличии встречаемость конечных точек не различалась – смертность в подгруппе больных СД и с низкой ЛТ составила 16%, а в подгруппе больных без СД и также низкой ЛТ – 15%, повторные ИМ – 15 и 23%, прогрессирующая стенокардия – 34 и 32% соответственно. При сравнении пациентов с высоким уровнем РТ в подостром периоде ИМ в зависимости от наличия СД через год оказалось, что в группе с СД повторный ИМ развился у 17 (21%) человек против 6 (7%) без СД, p=0,007; смертельный исход – у 13 (16%) человек против 5 (6%) без СД, p=0,05; прогрессирующая стенокардия регистрировалась с одинаковой частотой в обеих группах – у 65 (19%) пациентов с СД против 68 (22%) без СД, p=0,6. К концу 4-го года наблюдения эта тенденция сохранялась: в группе пациентов с СД и высоким уровнем РТ по сравнению с пациентами с СД и низким уровнем РТ наблюдалась более высокая смертность – 30 (38%) и 3 (10%) соответственно, p=0,02; более частое развитие повторных ИМ – 42 (53%) и 4 (23%) соответственно, p=0,01; прогрессирующей стенокардии – 46 (57%) и 5 (26%) соответственно, p=0,03. У пациентов без СД неблагоприятного влияния РТ на прогноз к концу 4 лет наблюдения не отмечено – смертность соответствовала 12 (14%) случаям и 1 (11%), p=0,3; повторные ИМ – 11 (13%) и 1 (11%), p=0,7; прогрессирующая стенокардия – 39 (45%) и 2 (22%), p=0,2, в подгруппах с высоким и низким уровнем РТ соответственно. Таким образом, высокая госпитальная РТ, в отличие от ЛТ, оказывает влияние не только на годовой, но и долгосрочный прогноз, однако связь повышенных уровней тревожности, как ЛТ, так и РТ, реализуется только при наличии СД. Прогностическую роль тревожных расстройств при ИБС связывают с учащением случаев внезапной смерти и желудочковых нарушений ритма вследствие развивающейся гиперсимпатикотонии [12]. Полученные в настоящем исследовании данные о большей прогностической значимости повышенной тревожности при ИМ, ассоциированном с СД, могут объясняться более выраженным вегетативным дисбалансом на фоне нарушений углеводного обмена [4]. То, что депрессия является независимым предиктором неблагоприятных исходов при ИБС и ее острых формах, в настоящее время сомнений не вызывает [12, 17, 18]. По результатам данного исследования также при наличии госпитальной депрессии больные с ИМ как с СД, так и без него, чаще умирали в течение 1 года. Кроме того, у таких пациентов чаще встречались ишемические события. По полученным в настоящем исследовании данным, госпитальная депрессия при ИМ независимо от наличия СД оказывает более выраженное влияние на долгосрочный прогноз, нежели на годовой. Так, у пациентов с госпитальной депрессией через 4 года значительно чаще, чем через 1 год, встречались анализируемые конечные точки, такие как нестабильная стенокардия, ИМ, смерть, независимо от наличия СД (рис. 3). Закономерным итогом явилась констатация в подгруппе больных с СД без депрессии по сравнению с пациентами с СД и признаками депрессии более благоприятного как годового прогноза (67 и 29% соответственно, p<0,001), так и долгосрочного (59 и 23% соответственно, p<0,001). Следует отметить, что в течение 1-го года смертельные исходы зафиксированы среди больных без СД только среди пациентов с признаками депрессии (см. рис. 3). В течение 4 лет смертельные исходы также значимо чаще регистрировались у больных с депрессией, при этом они развивались с одинаковой частотой вне зависимости от СД – у 23 (66%) человек при СД и 10 (62%) без СД, p=0,9. Следовательно, влияние госпитальной депрессии на долгосрочный прогноз ИМ оказалось даже более значимым, чем наличие нарушений углеводного обмена, а неблагоприятное влияние СД на частоту развития смертельных исходов у пациентов после перенесенного ИМ в большей степени реализуется при наличии депрессивного синдрома. Таким образом, тревожно-депрессивные расстройства в подостром периоде ИМ являются значимым фактором, не только связанным с предшествующим анамнезом, тяжестью стационарного периода заболевания, но, что особенно важно, оказывающим влияние на течение постинфарктного периода, в том числе и отдаленного. Наличие сопутствующего СД не только само по себе отягощает клинику и прогноз ИМ, но и опосредованно, в связи с большей выраженностью тревоги и депрессии при наличии нарушений углеводного обмена. У пациентов с СД тревога и депрессия в большей степени связаны с тяжестью заболевания, а повышенная тревожность – с годовым и долгосрочным прогнозом по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена. Более тесные связи ИМ с тревожно-депрессивными расстройствами при наличии СД могут объясняться более выраженной вегетативной дисфункцией, большей напряженностью процессов субклинического воспаления на фоне сочетанной патологии, что должно являться темой будущих исследований. Вывод Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов с Q-образующим ИМ более выражены при наличии СД типа 2 и служат дополнительным фактором, утяжеляющим течение госпитального периода данной категории больных. Наличие депрессии и повышенной тревожности в госпитальном периоде ИМ оказывает неблагоприятное влияние (более значимое у пациентов с СД) на ближайший, а в большей степени на отдаленный прогноз.

About the authors

Nataliya Yur'evna Ardashova

Email: ardashova_natali@mail.ru

Nataliya Borisovna Lebedeva

Email: lebenb@mail.ru

Svetlana Aleksandrovna Pomeshkina

Ol'ga Leonidovna Barbarash

Email: olb61@mail.ru

References

Supplementary files