Clinical and medico-social effectiveness of therapeutic training of patients with atrial fibrillation

Cover Page


Cite item

Abstract

Lack of efficacy of treatment of patients with atrial fibrillation (AF) is partly due to their low adherence, stipulatedby a lack of disease awareness among the patients. The article describes a technique of therapeutic training of patients with atrial fibrillation, developed on the basis of Ivanovo State Medical Academy and its influence on patients' awareness about the disease, their treatment adherence and quality of life. Schooling for patients with atrial fibrillation also led to a decrease in the number of applications for inpatient and outpatient medical care due to the worsening of arrhythmia. Positive dynamics of these indicators was noted early after training, and also 3 years after its closure.

Full Text

Ф ибрилляция предсердий (ФП) – одно из самых распространенных нарушений ритма сердца, медицинская значимость которого опреде- ляется увеличением с каждым годом частоты встречае- мости в популяции [1, 2], снижением качества жизни (КЖ) пациентов [3], а также признанием ФП в качестве независимого предиктора смерти [4, 5]. ФП лидирует среди других аритмий по количеству обращений за не- отложной и плановой медицинской помощью, про- должительности госпитализаций и связанных с ними затрат на лечение. Несмотря на постоянное совершен- ствование лечения ФП, большая часть пациентов нуж- даются в повторных госпитализациях для купирова- ния приступов, коррекции медикаментозной терапии и лечения осложнений. Низкая эффективность лече- ния пациентов с ФП отчасти связана с их низкой при- верженностью лечению, что обусловлено недостаточной информированностью пациентов о заболевании. В последние годы для повышения информированности пациентов о своем заболевании внедряются специальные образовательные программы («Школы здоровья» для отдельных категорий больных [6–8]). Наряду с существующими школами для пациентов с гипертонической болезнью, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, бронхиаль- ной астмой, уже доказавшими свою эффективность, на базе кафедры терапии и амбулаторной медицины ГБОУ ВПО ИвГМА была разработана и зарегистриро- вана «Школа для пациентов с ФП» [9]. Обучение в школе привело к повышению уровня информиро- ванности пациентов, их приверженности посто- янному медикаментозному лечению, снижению чис- ла обращений за медицинской помощью по поводу аритмии, улучшению КЖ больных. Положительная динамика этих показателей отмечена как сразу после обучения, так и в первые месяцы после его оконча- ния [10, 11]. Однако не оценивалась долгосрочная эффективность обучения. Цель исследования – оценка динамики показателей эффективности терапевтического обучения в школе для пациентов с ФП через 3 года после окончания об- учения. Таблица 1. Программа занятий школы для пациентов с ФП‌ № Название Цель занятия Содержание занятия 1 Понятие о ФП, клинические симптомы заболевания Сформировать понятие о сути заболевания, научиться выявлять его симптомы и правильно оценивать свое состояние Пациентам предоставляются краткие сведения о строении сердца и его проводящей системе, об анатомическом субстрате ФП, данные о клинической картине ФП с описанием симптомов аритмии. На занятии отрабатываются навыки определения частоты и ритмичности пульса, правила оформления и ведения дневников самоконтроля состояния 2 Причины развития ФП и ее осложнения Пациенты должны узнать о причинах развития ФП, ее осложнениях и способах профилактики Освещается круг заболеваний, являющихся причиной развития аритмии, факторы риска возникновения пароксизмов ФП или ухудшения состояния при постоянной форме ФП, разбираются вопросы, касающиеся осложнений ФП (инсульт), их профилактика 3 Лечение ФП Повыситьприверженность пациентов регулярному приему препаратов и сформировать навыки поведения в случае ухудшения самочувствия Разбираются основные цели лечения – профилактика или уменьшение частоты пароксизмов ФП, способы купирования пароксизма ФП, методы медикаментозной и немедикаментозной профилактики приступов при пароксизмальной или персистирующей форме ФП, урежение ЧСС, способы лечения при постоянной форме ФП Материал и методы исследования Исследование проводилось на базе ОБУЗ Кардио- логический диспансер г. Иванова. В него были включены 116 пациентов с ФП (61 женщина и 55 мужчин, средний возраст 60,6±8,4 года), проходив- ших обучение в школе в 2007–2008 гг. Постоянная форма ФП диагностирована у 30, пароксизмальная – у 69 (в том числе 15 больных с впервые выявленной ФП), персистирующая – у 17 человек. 58,6% больных имели среднее и средне-специальное образование, работающие пациенты составили 41,3%. Диагноз ФП устанавливался в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (2005 г.). Этиологическими факторами аритмии бы- ли гипертоническая болезнь – 50,5%, ишемическая болезнь сердца – 5,9%, сочетание гипертонической болезни и ишемической болезни сердца – 15,8%, миокардиодистрофия – 25,8% (10,9% – на фоне ги- пертиреоза, который на момент включения в иссле- дование был компенсирован, 5,9% – на фоне частого употребления алкоголя). У 2% пациентов установле- на идиопатическая форма ФП. В исследование не включались больные, имеющие в анамнезе мозговой инсульт или инфаркт миокарда давностью менее 1 года, синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта, хрони- ческую сердечную недостаточность выше II А стадии, а также хронические заболевания в стадии суб- и де- компенсации. Протокол исследования больных утвержден этическим комитетом ГБОУ ВПО ИвГМА. Все больные получали терапию по поводу основного заболевания, а также при необходимости – анти- аритмические препараты или препараты для контро- ля частоты сердечных сокращений (ЧСС). Занятия в школе проводились подготовленным врачом в группах по 5–6 человек. Курс обучения со- стоял из 3 занятий, каждое продолжительностью не более 60 мин. Программа их представлена в табл. 1. Эффективность обучения оценивалась по динами- ке информированности пациента о своем заболева- нии, мотивации к обучению в школе, приверженно- сти постоянному медикаментозному лечению и КЖ. Динамика этих показателей оценивалась через 3 года и сопоставлялась с данными, полученными через 1, 3 и 6 мес после окончания обучения. Информированность пациентов о заболевании из- учалась с помощью оригинальной анкеты, включаю- щей 10 вопросов, касающихся причин ФП, клиниче- ских проявлений, осложнений, а также уточняющих наличие навыков контроля своего состояния. Резуль- таты анкетирования оценивались в баллах (макси- мально – 10 баллов). Уровень информированности менее 5 баллов оценивался как низкий, 6–8 – сред- ний, 9–10 – высокий. Приверженность пациентов лечению изучалась по данным опроса и характеризовалась как высокая (точное выполнение больным рекомендаций врача по приему лекарств), средняя (частичное следование рекомендациям) или низкая (невыполнение схемы лечения). Клиническая эффективность терапевтического об- учения пациентов с ФП оценивалась по динамике числа эпизодов ФП у больных с пароксизмальной и персистирующей формами аритмии и по динамике доли пациентов с постоянной формой ФП, эффек- тивно контролирующих ЧСС. Медико-социальные критерии эффективности оценивались по динамике количества госпитализа- ций, вызовов скорой помощи, обращений в поликли- нику по поводу ухудшения состояния. КЖ больных изучалось по опроснику Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Status Sur- vey (MOS SF-36), по 8 шкалам: физического функцио- нирования, физически-ролевого функционирова- ния, интенсивности боли, общего состояния здо- ровья, жизнеспособности, социального функциони- рования, эмоционально-ролевого функционирова- ния, психического здоровья. Показатели шкалы варь- ируют от 0 до 100 баллов – полное здоровье оцени- валось в 100 баллов. Для каждой шкалы рассчитыва- лись медиана и интерквартильный размах (25–75%). Через 3 года в исследовании приняли участие 93 человека (39 мужчин и 54 женщины), которые об- учались в школе (75,2%), в том числе с постоянной формой ФП – 22 и с пароксизмальной или персисти- рующей формой аритмии – 71 человек, средний воз- раст составил 63,7±9,1 года. 17 человек (18,3%) отка- зались от дальнейшего участия в исследовании, 6 че- ловек (6,5%) умерли. Результаты До обучения у 78,6% пациентов была выявлена не- достаточная (низкая – 47% или средняя – 37,6%) при- верженность постоянному медикаментозному лече- нию. Уровень информированности пациентов в среднем составил 4,4±2,3 балла. Низкий уровень ин- формированности выявлен у 68,1% опрошенных, вы- сокий – лишь у 3,4%. 25,9% пациентов ранее не имели никакой информации о заболевании. Остальные ча- ще получали информацию от медицинских работни- ков (69%), реже – из медицинской литературы (7,8%), средств массовой информации (3,4%), сети Интернет (3,4%). При этом никто из больных не отказался от посещения занятий в школе, что свидетельствует о Рис. 1. Динамика доли пациентов с ФП с разным уровнем информированности о своем заболевании. Рис. 2. *Достоверность различий с уровнем информированности до начала обучения (p<0,05). высокой мотивации данной категории к терапевти- ческому обучению. Наибольший интерес у пациен- тов вызвали вопросы лечения ФП, а также действия при ухудшении состояния, причины развития и осложнения ФП. КЖ пациентов с ФП исходно было снижено за счет как психического, так и физическо- го компонентов здоровья. Суммарный показатель физического компонента здоровья составил в сред- нем 40,6 (34,5–46,2) балла, психического – 42 (32,4–47,4) балла. В ряду изучаемых показателей са- мым низким оказался показатель по шкалам общего состояния здоровья – 47,5 (35–55), интенсивности боли – 51,5 (47–74) и жизнеспособности – 52,5 (30–55). Сразу после обучения уровень информированно- сти пациентов достиг 8,1±1,6 балла (p<0,05), через 1 мес – 7,5±1,7, через 3 мес – 7,1±1,7, через 6 мес – 6,6±1,7 балла. Спустя 3 года после обучения в школе уровень информированности снизился до 6,1±1,4 балла, но оставался достоверно выше, чем до обуче- ния (p<0,05). То есть через 1 мес после обучения 89% пациентов имели высокую и среднюю информиро- ванность о заболевании, через 3 года после обучения их доля снизилась до 69%, но оставалась достоверно выше исходного уровня (p<0,05). Доля пациентов с низким уровнем информированности составляла че- рез 3 года 31% от группы в целом (рис. 1). Как следствие роста информированности, произо- шел и рост приверженности медикаментозной тера- пии. Так, через 1 мес выявлено достоверное увеличе- ние доли пациентов с высокой приверженностью лечению с 21,8 до 79,2% (p<0,05), уменьшение доли пациентов с низкой и средней приверженностью до 20,8% (p<0,05). Данная тенденция сохранялась и в дальнейшем: даже через 3 года после обучения более 1/2 опрошенных (51,3%) выполняли рекомендации врача в полном объеме. У 17 человек (18,3%) через 3 года мотивация к обучению исчезла, в связи с чем они отказались от дальнейшего участия в исследова- нии. Шесть человек (6,5%) умерли (причиной смерти у троих был инсульт, у одного – инфаркт миокарда, у двух пациентов причина смерти не уточнена). Это были лица с исходно более низкими показателями приверженности лечению, по данным исследования. Повышение приверженности лечению привело к уменьшению числа пароксизмов ФП как в целом по группе (с 973 за 6 мес до включения в исследование до 475 за 6 мес сразу после обучения и до 623 за ана- логичный период времени через 3 года после обуче- ния), так и в расчете на одного наблюдаемого паци- ента (р<0,05). В группе больных с постоянной формой ФП доля пациентов, эффективно контролирую- щих частоту желудочковых сокращений, достоверно выросла с 26,7% до обучения до 68,4% через 3 мес и 75,9% – спустя 6 мес после обучения. Через 3 года после обучения этот показатель снизился до 56,4%, однако достоверность различий с исходными пока- зателями сохранялась (р<0,05). Через 3 года после обучения отмечено достовер- ное уменьшение среднего количества случаев обра- щений за всеми видами медицинской помощи по по- воду пароксизмов и ухудшения состояния при ФП. Так, потребность в амбулаторных посещениях сни- зилась с 0,84 до 0,52 на одного больного (р<0,05), число госпитализаций – с 0,71 до 0,25 (р<0,05), вызо- вов скорой медицинской помощи – с 1,19 до 0,74 (р<0,05), число дней временной утраты трудоспособ- ности сократилось с 12,4±2,4 до 8,5±1,7 на одного больного (р<0,05). После обучения зарегистрировано достоверное улучшение КЖ наблюдаемых больных по всем шка- лам опросника SF-36. Из составляющих физического компонента здоровья максимальная динамика была выявлена по шкалам интенсивности боли и физиче- ского функционирования. Из шкал КЖ, отражающих психический компонент здоровья, в наибольшей степени увеличились средние показатели социаль- ного функционирования. Данная тенденция стойко сохранялась и спустя 3 года после обучения (рис. 2). Обсуждение полученных результатов Несмотря на некоторый опыт обучения пациентов с ФП (школа для пациентов с ФП, получающих анти- коагулянтную терапию [12], наличие информацион- ных бюллетеней [13, 14], ознакомительных компью- терных программ и сайтов в сети Интернет), тера- певтическое обучение пациентов с ФП еще не полу- чило широкого развития. Среди больных с ФП вы- явлена высокая мотивация к обучению, чего не было отмечено другими авторами при иных заболеваниях (гипертоническая болезнь [15], хроническая сердеч- ная недостаточность [8]). Полученные нами данные о низком уровне информированности пациентов о своем заболевании и их высокая мотивация к обуче- нию подтверждают необходимость последнего. Полученный рост уровня информированности па- циентов о заболевании, повышение их привержен- ности лечению, а также улучшение КЖ свидетель- ствуют об эффективности терапевтического обуче- ния больных с ФП. Результаты обследования пациен- тов спустя 3 года после обучения в школе выявили го- товность 75,2% из них продолжать участие в данном проекте, эти лица демонстрировали наибольший уровень мотивации к обучению и, как следствие – со- хранение более высокого уровня информированности о заболевании и более выраженную привержен- ность лечению. Это, в свою очередь, привело к сни- жению количества обращений за амбулаторной и стационарной медицинской помощью в связи с ухуд- шением течения аритмии.‌‌‌‌‌ Таким образом, полученные результаты доказы- вают эффективность разработанной программы те- рапевтического обучения пациентов с ФП, которая позволит улучшить контроль за данным заболевани- ем.
×

About the authors

A. V Muromkina

Cardiological Dispensary, Ivanovo

Email: AMuromkina@mail.ru

O. A Nazarova

Ivanovo State Medical Academy

Email: oanazarova@mail.ru

Yu. V Intyakova

Ivanovo Regional Center of Hygiene and Epidemiology

Email: intyaky@mail.ru

References

  1. Falk R.N. Atrial fibrillation. N Engl J Med 2001; 344: 1067–78.
  2. Kannel W.B, Wolf P.A, Benjamin E.J, Levy D. Prevalence, incidence, and predisposing for atrial fibrillation: population - based estimates. Am J Cardiol 1998; 82: 2N–N9.
  3. Муромкина А.В., Назарова О.А. Качество жизни больных с фибрилляцией предсердий (материалы конгресса). От диспансеризации к высоким технологиям: материалы конгресса. Кардиоваск. терапия и профилактика. 2006; 5–6 (Прил.): 247.
  4. Kalra L, Yu G, Perez I et al. Prospective cohort study to determine if trial efficacy of anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation translates into clinical effectiveness. BMJ 2000; 320: 1236–9.
  5. Kochiadacis G, Igoumenidis N, Marcetou M et al. Low - dose amiodarone versus sotalol for suppression for recurrent symptomatic atrial fibrillation. PACE 1997; 20 (5) Part 11: 1448.
  6. Булкина Л.С., Белевский А.С., Княжевская Н.П., Чучалин А.Г. Влияние обучения больных с бронхиальной астмой на течение заболевания. Терапевт. арх. 1996; 12: 30–5.
  7. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Хамаганова Л.К. и др. Влияние терапевтического обучения больных с выраженной хронической сердечной недостаточностью на качество жизни и потребность в повторных госпитализациях: результаты 12-месячного рандомизированного исследования. Кардиология. 2002; 5:56–61.
  8. Евзерихина А.В., Тороп П.В., Дианкина М.С. Методические основы обучения в школе больных хронической сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность. 2005; 6 (5): 213–6.
  9. Интякова Ю.В., Назарова О.А., Муромкина А.В. Школа для пациентов с фибрилляцией предсердий. Программа занятий: метод. рекомендации. 2009.
  10. Муромкина А.В., Интякова Ю.В. Терапевтическое обучение больных с фибрилляцией предсердий. Вестн. Ивановской медицинской академии. 2007; 3–4: 52–3.
  11. Муромкина А.В., Интякова Ю.В., Назарова О.А. Методика и эффективность обучения в «Школе для пациентов с фибрилляцией предсердий». Вестн. аритмологии. 2008; 52: 37–40.
  12. Необходимый этап улучшения прогноза больных с фибрилляцией предсердий. Школа для пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих антикоагулянтную терапию. Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова. CorVasaSaNguis. 2007; 2.
  13. Поздняков В.М., Тарасов А.В., Белоносова С.В. Если сердце бьется неровно. Памятка для пациентов с фибрилляцией предсердий. М., 2011.
  14. Сулимов В.А. Что нужно знать пациенту с мерцательной аритмией. Вопросы и ответы. М., 2006.
  15. Кодряну Л.И., Концевая А.В., Шутемова Е.А. и др. Мотивация к обучению и самоконтролю своего заболевания больных артериальной гипертензией разных возрастных групп. Сборник тезисов научно - практической конференции «Артериальная гипертония: возрастные аспекты». Иваново, 2003; с. 67.

Copyright (c) 2013 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies