Comparative characteristics of hemodynamics in the right and left main arteries in elderly patients with hypertension and its change in complex treatment involving physical training

Cover Page


Cite item

Abstract

The aim of the following work was to study the hemodynamics in symmetric main arteries (MA) and its changes in elderly patients with arterial hypertension (AH) under the complex treatment involving physical training (PT).Materials and methods. The study included 122 hypertensive patients aged 60-90 years (76,8 ± 1,3 years). Common carotid (CCA), femoral (FA) and the shoulder (SA) arteries with the definition of velocity and volumetric hemodynamic parameters in them were examined using complex dopplerography.Results. In elder hypertensive patients the MA were increased in comparison with healthy intima-media and the diameter of the arteries at lower speed and volume of blood flow indices mainly in the CCA. Drug treatment of several patients improved these figures only in the FA and SA. PT, when included in the medical complex of elderly patients with hypertension proved to have positively influenced the hemodynamics not only in the FA and SA, but in the CCA as well.Conclusion. Complex treatment of elderly hypertensive patients using PT improves blood circulation of the limbs and brain, increasing the oxygen supply of the latter.

Full Text

З аболевания сердечно-сосудистой системы яв- ляются одной из ведущих проблем современ- ной медицины и характеризуются широкой распространенностью, крайне неблагоприятным прогнозом и большими финансовыми затратами. Современный стандарт комплексного лечения паци- ентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями осно- ван на применении медикаментов и немедикамен- тозном ведении больных. В настоящее время боль- шое внимание уделяется немедикаментозным методам лечения, среди которых значительная роль отво- дится физическим тренировкам (ФТ). Разработана и апробирована методика ФТ в режиме свободного вы- бора нагрузки, основанная на избрании самим боль- ным ее параметров: частоты педалирования, мощно- сти нагрузки и продолжительности работы, что обес- печивает максимальную индивидуализацию и без- опасность велотренировок (ВТ) [1]. Применение этой методики на стационарном и поликлиническом этапах у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями сопровождалось повышением толерантно- сти к физической нагрузке, улучшением качества жизни, клинического состояния больных. Изучено влияние ФТ на структурно-геометрические и функ- циональные показатели сердца, но не исследовалась гемодинамика в магистральных артериях (МА) [2–4]. В то же время известно, что именно в сосудах про- исходит перераспределение крови в зависимости от потребности в перфузии органов и тканей. Измене- ние свойств МА в настоящее время рассматривается как важный фактор риска развития сердечно-сосуди- стых осложнений у пожилых больных [5]. Целью работы явилось изучение у больных АГ по- жилого и старческого возраста скоростных, объ- емных режимов и энергетической составляющей ге- модинамики в МА, а также ее изменения при ком- плексном лечении с ФТ. Материал и методы Обследованы 122 больных АГ (92 мужчины и 30 женщин) пожилого и старческого возраста 60– 90 лет (76,78±1,28 года), находившихся на стацио- нарном лечении в Алтайском краевом госпитале для ветеранов войн, и 48 здоровых человек (17 мужчин и 31 женщина) без выявленной сердечно-сосудистой патологии в возрасте 19–25 лет (20,56±1,5 года) –студентов ГБОУ ВПО АГМУ (контрольная группа). В соответствии с критериями включения в контрольную группу вошли здоровые лица в возрасте до 25 лет, в основную – больные АГ пожилого и старче- ского возраста 60–90 лет. Не включались в исследование больные со стеноза- ми клапанных отверстий, врожденными пороками сердца, нарушениями ритма высоких градаций по B.Lown, в период острой левожелудочковой недоста- точности, с острым коронарным синдромом, гипер- тоническим кризом, выраженными дефектами опор- но-двигательного аппарата, комплаенсом менее 80% (за 100% комплаенс принимали посещение занятий не реже 5 раз в неделю). Критериями исключения были отказ больного от ФТ в процессе лечения, плохая объективная и субъ- ективная их переносимость. Согласно Национальным рекомендациям ВНОК по артериальной гипертензии (6-й пересмотр, 2010 г.) у всех больных (табл. 1) диагностирована АГ III стадии, из них у 32 (26,5%) – изолированная систолическая АГ. АГ 1-й степени – у 32 (26,5%), 2-й – у 12 (9,3%), 3-й – у 28 (23%) человек, нормальный уровень артери- ального давления (АД) при поступлении в стационар (с медикаментозной коррекцией) отмечен у 18 (14,7%) пациентов. Средняя длительность течения АГ составила 20±2,41 года. Согласно Национальным рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии ишемическая болезнь сердца диагностирована у 97 (79,5%) пациентов, из них у 31 (24,5%) имелся ин- фаркт миокарда в анамнезе, стенокардия напряже- ния – у 98 (80,3%) со средним функциональным клас- сом (ФК) 2,2±0,09. Нарушения ритма сердца имелись у 31 (25,4%) больного: экстрасистолия – у 23 (18,8%), пароксизмальная фибрилляция предсердий вне при- ступа – у 8 (6,5%). Согласно Национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению хронической сер- дечной недостаточности (ХСН; 3-й пересмотр, 2010 г.) ХСН I стадии отмечена у 40 (32,8%) больных, II А – у 82 (67,2%). ХСН I ФК зарегистрирована у 27 (22,2%) человек, ФК – у 74 (60,6%), ФК – у 21 (17,2%). Средний ФК – 1,85±0,06. При поступлении в стационар у больных отмечены жалобы на повышенную утомляе- мость – 100%, одышку – 78%, сердцебиение – 46%. Оценка параметров АД проводилась с учетом воз- можности измерения только систолического АД (САД) при максимальной компрессии манжеты (САДmax) и минимальной (САДmin) [6]. САДmax было в пределах 140–180 мм рт. ст. (152,6±1,87), САДmin – 80–110 мм рт. ст. (96,3±1,61), частота сердечных сокращений (ЧСС) – 60–103 уд/мин (75,01±1,24). У здо- ровых лиц САДmax было в пределах 90–130 мм рт. ст. (109,5±1,48), САДmin – 60–80 мм рт. ст. (69,1±0,79); ЧСС – 58–83 уд/мин (67,98±0,99). Методом случайной выборки больные были рандо- мизированы на 2 группы: основную – 82 пациента, которым проводили курс ФТ и медикаментозную те- рапию (МТ), и группу сравнения – 40 больных, полу- чавших только МТ. ВТ начинались на 2–3-й день пре- бывания в стационаре и проводились через 2 ч после завтрака. Курс ФТ составлял 15–20 занятий по 17±3,12 мин. Все пациенты получали стандартную МТ, применяемую для лечения АГ и ишемической бо- лезни сердца (ингибиторы ангиотензинпревращаю- щего фермента, блокаторы b-адренорецепторов, ди- уретики, антагонисты кальция, нитраты, дезагреган- ты и антикоагулянты). Всем больным до и после лечения проводились общеклиническое обследова- ние и велоэргометрия (ВЭМ) на велоэргометре KETTLER GX1 (Германия) с использованием ступене- образно возрастающей нагрузки, начиная с 25 Вт, с частотой педалирования 30 оборотов в минуту. Дли- тельность каждой «ступени» составила 3 мин, в каж- дой последующей «ступени» мощность нагрузки воз- растала на исходную величину. Исследование осу- ществляли на фоне базисной терапии с регистраци- ей электрокардиограммы. При проведении ВЭМ ис- пользовались общепринятые противопоказания и причины ее прекращения. Допплерография общих сонных (ОСА), бедренных (БА) и плечевых (ПА) ар- терий проводилась на аппарате Vivid-7 (США) линей- ным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,0 МГц (разрешающая способность – 0,01 мм). Определялись толщина комплекса интима–медиа (КИМ, мм), диаметр артерии (ДА, см), максимальная систолическая (пиковая) скорость – реальная макси- мальная линейная скорость кровотока вдоль оси со- суда (Vmax, см/с), минимальная диастолическая линейная скорость кровотока вдоль оси сосуда (Vmin, см/с), средняя по времени максимальная скорость кровотока (VTamax, см/с), площадь живого сечения со- суда, объемный расход крови, протекающей через данное сечение сосуда за 1 с, удельная кинетическая энергия, выраженная через скорость потока крови в данном сечении сосуда. Формулы, использованные для определения S, Q и hv [7]: S=pd2/4=0,785 d2 см2, где S – площадь живого сече- ния сосуда, d – диаметр просвета сосуда, p – 3,14. Q=SV см3/с, где Q – объемный расход крови в дан- ном сечении сосуда за 1с, S – площадь живого сече- ния сосуда, V – скорость потока. hv=aV2/2g см2/с2, где hv – удельная кинетическая энергия, выраженная через скорость потока в данном сочетании (скоростной напор), g – ускорение силы тяжести (9,81 м/с2), a – коэффициент Кориолиса. В группе здоровых лиц ВЭМ и ФТ не проводились. Результаты обследования вносились в электронную базу (таблицы Excel 2007) с последующей стати- стической обработкой с использованием пакета ба- зовых программ Statistica 6.0 (Statsoft, USA). Распредеhvmax, cм-/c hvTamax, cм /c hvVmin, cм /c QVmax, см /с QTamax, см /с QVmin, см /с Таблица 1. Показатели дуплексного сканирования правой и левой МА (ОСА, ПА, БА) у здоровых (n=48) и больных АГ (n=122) Показатели п/л ОСА ПА БА Здоровые АГ Здоровые АГ Здоровые АГ КИМ, мм 0,052±0,0020,054±0,014 0,083±0,0020,081±0,002(+59,6; +50) 0,045±0,0020,049±0,002 0,076±0,0020,072±0,002(+68,9; +46,9) 0,054±0,0020,056±0,002 0,079±0,0020,078±0,002(+46,3; +39,3) ДА, см 0,577±0,0080,551±0,009* 0,715±0,0070,687±0,010* (+23,9; +24,7) 0,320±0,0090,316±0,009 0,435±0,0080,465±0,009* (+35,9; +47) 0,529±0,0130,534±0,014 0,622±0,0120,624±0,011(+17,6; +16,8) Vmax, см/с 23,445±1,06023,293±1,002 14,277±0,86214,041±0,864(-39,1; -39,7) 19,069±0,67518,320±0,731 13,127±0,50913,308±0,762(-31,1; -27,4) 19,913±0,68620,060±0,719 13,680±0,66613,755±0,396(-41,6; -28,4) VTamax, см/с 14,035±0,55913,000±0,406 9,743±0,2659,909±0,332(-30,6; -23,8) 11,865±0,49811,364±0,429 9,061±0,2918,944±0,237(-23,6; -21,3) 12,266±0,51212,347±0,560 8,764±0,2648,571±0,232(-28,5; -30,6) Vmin, см/с 1,177±0,0711,124±0,097 0,932±0,0670,958±0,071(-20,8; -14,8) 0,923±0,0730,987±0,082 0,815±0,0650,878±0,069(-11,7; -11) 1,121±0,1301,073±0,061 0,816±0,0580,743±0,048(-27,2; -30,7) 2 30,538±2,82429,904±2,643 8,804±0,5799,705±0,619(-71,2; -67,5) 19,544±1,29818,324±1,476 9,968±0,6829,813±0,503(-49; -46,4) 20,587±1,25521,139±1,296 8,952±0,5589,939±0,552(-56,5; -53) 2 2 10,740±0,9139,003±0,533 5,184±0,3585,211±0,343(-51,7) 7,846±0,6536,994±0,550 5,434±0,3004,222±0,228** (-30,7; -39,6) 8,459±0,7378,264±0,674 4,652±0,2873,884±0,209* (-45; -53) 2 2 0,080±0,0090,084±0,015 0,060±0,0080,060±0,009(-25; -28,6) 0,045±0,0070,053±0,008 0,045±0,0070,053±0,008(0; 0) 0,079±0,0320,070±0,007 0,047±0,0080,034±0,004(-40,5; -51,4) 3 6,423±0,4505,590±0,307 5,270±0,2165,185±0,213(-17,9; -7,2) 1,661±0,1221,414±0,085 2,003±0,1092,537±0,129** (+20,6; +79,4) 4,353±0,2554,436±0,263 4,072±0,1734,243±0,180(-6,4; -4,3) 3 3,809±0,2333,099±0,139** 3,974±0,0293,757±0,165(+4,3; +21,2) 0,997±0,0790,894±0,060 1,563±0,0761,362±0,074(+56,8; +52,3) 2,656±0,1632,732±0,185 2,968±0,1432,651±0,118(+11,6; -3) 3 0,287±0,0190,265±0,024 0,379±0,0290,371±0028(+32; +40) 0,066±0,0080,071±0,007 0,117±0,0110,142±0,016(+77,3; +100) 0,239±0,0310,285±0,032 0,263±0,0220,233±0,019(+10; -18,2) Примечание: п/л – в числителе показатели правых, в знаменателе – левых МА. В скобках увеличение (+) или уменьшение (-) показателя по сравнению со здоровыми справа и слева (%); различие между значениями у больных и здоровых в аналогичных артериях достоверно (p<0,05- 0,001), кроме показателей Vmin в левой ОСА, ПА и QV во все фазы кровотока в БА; * - ** – p<0,05-0,01 – различие достоверно по сравнению с правой артерией. ление значений показателей гемодинамики в сосу- дах в соответствии с W-тестом Шапиро–Уилка было нормальным. Для статистического анализа в группах с n≥20 использовался параметрический метод t-теста Стьюдента, из характеристик были представлены среднее значение (M) и ошибка среднего (m), досто- верным различие показателей считали при р<0,05. Объем протекающей крови через сечения сосуда в фазу Vmax у больных АГ в правой ОСА был меньше на 18% (р<0,001), в левой не менялся по сравнению со здоровыми, как и в БА. В отличие от этого в ПА объ- емный кровоток у больных АГ нарастал по сравне- нию со здоровыми справа на 20,6% (р<0,05), слева – на 79,4% (р<0,001). Q в фазу VTamax в ОСА и БА был ас- симетричен: в первом случае был больше слева, во Результаты втором – справа. В фазу Vmin Q был увеличен по Морфофункциональная характеристика параметров гемодинамики в МА у больных АГ пожилого воз- раста. В группе здоровых молодых лиц в правой ОСА диа- метр был больше, чем в левой, на 4,2% (р=0,05). Объ- емный кровоток через поперечное сечение сосуда (Q см2/с) в фазу VТamax был больше, чем в левой ОСА, на 18,6% (р<0,05); см. табл. 1. По остальным параметрам изучаемые МА не раз- личались. У больных АГ, как и у здоровых молодых лиц, в ОСА диаметр справа был больше, чем слева, на 4,1% (р<0,05), а в ПА слева больше на 6,9% (р<0,05), чем справа. Соответственно, и Qmax в ПА был слева больше на 26,7% (р<0,001). У больных АГ удельная кинетическая энергия потока крови была больше по сравнению с левыми в правых ПА и БА на 28,7 и 19,8% соответственно. У больных АГ КИМ и диаметр во всех МА были уве- личены по сравнению со здоровыми на 50–60% и 20–40% соответственно (см. табл. 1). Скоростные же показатели в них были снижены во все фазы крово- тока, особенно в ОСА Vmax – на 39,7% (р<0,0001). сравнению со здоровыми в ОСА (на 30–40%; р<0,001) и ПА (на 77–100%; р<0,001). Удельная кинетическая энергия в активные фазы кровотока у больных АГ по- жилого возраста была снижена по сравнению со здо- ровыми в 3,5 (ОСА)–2 раза (ПА, БА). У здоровых лиц объемный кровоток в ПА во все фазы составлял 23–26% от такового в ОСА, в БА – в фазы Vmax и VTamax – 68–70%, в Vmin – 83%. У больных АГ в ПА QVmax и VTamax составляли 38–39% от такового в ОСА, т.е. на 12–13% больше по сравнению со здоровыми. Произошло это за счет снижения Q в ОСА и нарастания его в ПА. В БА абсолютное значе- ние Q не отличалось от такового у здоровых лиц, но относительно Q в ОСА было увеличено за счет сни- жения его в последней (см. табл. 1). Отношение ско- ростей кровотока в ПА и БА к таковым в ОСА было увеличено по сравнению со здоровыми в фазы Vmax и VTamax. В эти фазы было значительно увеличено по сравнению со здоровыми соотношение удельной кинетической энергии потока крови ПА: ОСА и БА: ОСА с 64–73% до 105–113% и с 67–78% до 90–102% соответственно. QVmax, см /с QTamax, см /с QVmin, см /с hv Vmax, cм /c hvTamax, cм /c hv Vmin, cм /c Таблица 2. Морфология и объемно-скоростные показатели кровотока в МА больных АГ пожилого возраста в процессе лечения с ФТ (изменение в % по сравнению с исходными показателями) Показатели кровотока в МА ОСА ПА БА Группа сравнения (n=40) Основная группа (n=82) Группа сравнения (n=40) Основная группа (n=82) Группа сравнения (n=40) Основная группа (n=82) КИМ, мм -1,1 -8,4** -1,4 -5,3 -2,7 -8,9* ДА, см 0,2 0,5 4,4 0,9 0,1 0,3 Vmax, см/с 6,0 16,0* 11,2 31,2** 25,5* 22,6* VTamax, см/с 10,8 22,6** 18,8*** 27,9** 16,4** 35,6** Vmin, см/с -0,6 34,5* 5,1 23,1* 5,0 28,1* 3 6,5 20,7* 11,8 32,0** 25,1 27,6** 3 11,3 17,7* 11,1 17,6* 16,6* 17,5* 3 -0,2 39,3* 5,1 33,3* 4,6 21,3 2 2 9,9 53,5** 27,7<0,07 65,6** 57,4* 56,3** 2 2 22,7<0,08 43,7** 41,1* 39,6 *** 35,5* 35,4** 2 0 68,3* 11,7 35,5 8,6 31,9 *р<0,05, **p<0,01, ***p<0,001 – различие достоверно по сравнению с исходными значениями до лечения. Все морфофункциональные показатели МА, за ис- ключением диаметра ОСА и связанного с ним Qmaх, были одинаковы с двух сторон, что позволило нам в дальнейшем в изложении материала использовать показатели артерий только правой стороны. Проведен сравнительный анализ показателей кро- вотока в процессе лечения в МА больных АГ пожило- го возраста в зависимости от применения в ком- плексном лечении ФТ (табл. 2). У больных без ФТ в ОСА показатели гемодинамики не менялись, и лишь в фазу VTamax появилась тенденция к нарастанию hv на 22,7% (р<0,08). У больных с ФТ в ОСА в конце лечения увеличились как скоро- стные (на 16–34%; р<0,05-0,01), так и объемные пока- затели кровотока (на 17,7–39%; р<0,05) с одновре- менным нарастанием его энергетической состав- ляющей на 43–68% (р<0,01). В группе с ФТ достовер- но уменьшалась толщина КИМ. В ПА у больных с применением МТ в конце лечения Гемодинамика в МА в зависимости от возраста. Объемно- скоростные показатели кровотока в БА больных АГ пожилого (60–79 лет) и старческого (80 лет и старше) возраста в конце лечения с ВТ по сравнению с исходными (%). Vmax и VTamax – скорость кровотока, см/с увеличивалась VTamax (p<0,01) с одновременным на- Q V и V – объемные величины кровотока, см3/с растанием в этой фазе hv на 41% (р<0,05). Тенденция max Tamax *p 5, 0,01, ***-0,001 – увеличение по сравнению с <0,0 **p< к нарастанию hv (p<0,07) отмечена и в фазу Vmax. В группе с ФТ в конце лечения увеличивались скоростные (на 23–31,2%; р<0,05-0,01) и объемные (на 17,6–33,3%; р<0,05-0,01) показатели кровотока. Удельная кинетическая энергия кровотока увеличи- лась во все фазы на 39,6–65,6% (р<0,01-0,001). В БА у больных группы с МТ (см. табл. 2) наблюда- лось увеличение скоростных параметров кровотока (р<0,05-0,01) и Q VTamax на 16,6% (р<0,05) с одновременным нарастанием hv Vmax и VTamax на 57,4% (р<0,05) и 35,5% (р<0,05) соответственно. В группе с ФТ в БА во все фазы скорость линейного кровотока возрастала на 22,6–35,6% (р<0,05-0,01). Объемная скорость кровотока возрастала в фазы QVmax на 27,6% (р<0,01) и QVTamax – на 17,5% (p<0,05). В эти же фазы кровотока hv нарастала на 56,3% (р<0,01) и 35,4% (р<0,01) соответственно. Под влиянием ВТ достовер- но уменьшалась толщина КИМ в БА. Таким образом, у больных АГ пожилого возраста при медикаментозном лечении улучшение кровото- ка происходило в артериях преимущественно ниж- них конечностей. В то время как в ОСА он существен- но не менялся. Применение ФТ увеличивало крово- ток как в ОСА, так и в БА. Гемодинамика в МА была рассмотрена в зависимо- сти от степени повышения уровня АД. При сравнеисходным значением до лечения. нии морфофункциональных и объемных показате- лей кровотока в МА по степени АГ достоверных раз- личий не отмечалось. На фоне комплексного лече- ния с ФТ наблюдалось увеличение кровотока во все фазы у больных с нормальным уровнем АД при по- ступлении (на фоне медикаментозного лечения) и пациентов с более высокой степенью АГ В ОСА после лечения с применением ВТ в возраст- ной группе «60–79 лет» увеличивалась скорость кро- вотока в фазы Vmax и Tamax, нарастала объемная скорость кровотока в фазы QVmax и Q VTamax с достоверным нарастанием hv Vmax и Tamax. В группе «80 лет и старше» достоверно увеличились лишь Vmax и hv Vmaх, остальные показатели имели лишь тенденцию к увеличению. В ПА достоверных различий гемодинамики в зависимости от возраста не выявлено, но наметилась тенден- ция (р<0,08) к более выраженному увеличению всех показателей в группе больных АГ «80 лет и старше». В БА после комплексного лечения с ФТ положи- тельные изменения гемодинамики отмечены в двух возрастных группах (р<0,05), но более выраженное (в 1,3 раза) увеличение скоростных, объемных и энергетических параметров наблюдалось в группе пациентов «80 лет и старше», в которой Q Vmax уве- личивался в 2 раза больше, чем в группе больных «60–79 лет» (см. рисунок). Заключение Сравнительный анализ морфофункционального состояния МА у здоровых и лиц пожилого возраста с АГ показал, что в двух группах диаметр правой ОСА и объемный кровоток в ней были больше, чем в левой, что связано с анатомическими особенностями от- хождения и расположения правой и левой ОСА [8]. У пожилых лиц с АГ, в отличие от здоровых, диаметр левой ПА был несколько больше по сравнению с правой с соответствующим увеличением в ней объ- емного кровотока. Таким образом, относительные пропорции величин диаметра МА у пожилых боль- ных существенно не отличались при нарастании у них по сравнению со здоровыми величины ДА и КИМ. Эти изменения сопровождались снижением скорости и объема кровотока во все его фазы в ОСА при одновременном увеличении объемного крово- тока в ПА и стабилизации его на уровне здоровых в БА. Таким образом, у пациентов пожилого возраста с АГ имеется недостаточное кровоснабжение голов- ного мозга при сохранении его на уровне здоровых в БА и ПА. Лечение этих больных только лекарствен- ными препаратами сопровождалось нарастанием скорости, объема и удельной кинетической энергии кровотока в БА, но не влияло на его показатели в ОСА, т.е. не улучшало обеспечение головного мозга кислородом. Включение в лечебный комплекс ВТ сопровожда- лось уменьшением КИМ в артериях эластического (ОСА) и смешанного (БА) типа, что свидетельствует о структурном ремоделировании стенки этих сосудов и возможности ее изменения под влиянием ВТ, акти- вирующих симпатоадреналовую и ренин-ангиотен- зин-альдостероновую системы даже в старческом возрасте. При этом увеличивался кровоток не только в БА, но и в ОСА. Важно, что нарастание кровотока в быструю фазу в ОСА не сопровождалось увеличени- ем его удельной кинетической энергии, что обес- печивало меньшее гемодинамическое воздействие на сосудистую стенку и уменьшало эндотелиальный сдвиг в мозговых артериях. Таким образом, комплексное лечение больных АГ пожилого возраста с применением ВТ обеспечивает нормализацию распределения кровотока в МА с уве- личением его не только в конечностях, но и в ОСА, тем самым улучшая снабжение кислородом головно- го мозга.
×

About the authors

G. G Efremushkin

Altai State Medical University

Email: rector@agmu.ru

N. A Lomakina

Altai State Medical University

References

  1. Березенко Е.А. Физическая реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью II–IV функциональных классов в условиях поликлиники: дис. ... канд. мед. наук. Барнаул, 2003.
  2. Ефремушкин Г.Г., Бусина Е.И. Велотренировки по методу «Свободного выбора» физической нагрузки в комплексном лечении пациентов с гипертонической болезнью. Терапевт. арх. 1995; 9: 59–61.
  3. Антропова О.Н. Применение физических тренировок в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью II–III функциональных классов: автореф. дис. … канд. мед. наук. Барнаул, 2002.
  4. Титов В.И., Горбинская С.А., Белова И.В. Отраженная волна и изолированная систолическая артериальная гипертензия: вопросы патогенеза и терапии. Кардиология. 2002; 3: 95–8.
  5. Вильнер А.М. Справочное пособие по гидравлике, гидромашинам и гидроприводам. Под ред. Д.Б.Некрасова. Минск: Вышейшая школа, 1985.
  6. Осипова И.В., Ефремушкин Г.Г., Березенко Е.А. Длительные физические тренировки в комплексном лечении пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность. 2002; 3 (5): 218–20.
  7. Ефремушкин Г.Г. Терминологические аспекты оценки артериального давления. Кардиоваск. терапия и профилактика. 2008; 7 (2): 83–8.
  8. Воробьев В.П., Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. 2- е изд., т. 4. М.–Л.: Медгиз, 1948.

Copyright (c) 2013 Consilium Medicum

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies