Comprehensive rehabilitation of patients with coronary heart disease concurrent with anxiety and depression disorders

Full Text

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является важнейшим фактором заболеваемости и смертности населения во всем мире. В последние годы отмечаются значительные успехи в лечении ИБС и предупреждении ее тяжелых осложнений, связанные с активным внедрением высокотехнологичных вмешательств на коронарных сосудах – операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА) со стентированием. В то же время серьезное влияние на течение и прогноз ИБС оказывают психоэмоциональные нарушения, в первую очередь тревожно-депрессивные расстройства (ТДР). Данные эпидемиологических исследований показывают, что у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) депрессия и ТДР встречаются значительно чаще, чем в среднем в популяции (20–40% против 2,5–10%) [1]. Депрессия является фактором риска развития ИБС. Она связана с заболеваниями сердечно-сосудистой системы двумя механизмами: патофизиологическим и поведенческим. Патофизиологический механизм реализуется через активацию гипоталамо-гипофизарной и симпатоадреналовой систем, подавление активности серотонинергической системы, активацию цитокинов, простагландинов, тромбоцитов. Поведенческий механизм определяет гиподинамию, социальную изоляцию, переедание и несоблюдение диеты, курение, алкоголизацию, некомплаентность. В конечном счете развитие ТДР после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) серьезно ухудшает прогноз заболевания [2]. Воздействия вмешательств при проведении реабилитации пациентов с ИБС и сочетанными депрессивными расстройствами носят биопсихосоциальную направленность и касаются каждого из этих механизмов. Предпринимались серьезные исследования с применением антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) у пациентов с ИБС, перенесенным ИМ, коморбидными ТДР. Лечение антидепрессантом сертралином достоверно снижало риск повторного ИМ и совокупный кардиоваскулярный риск при хорошей переносимости лечения [3–5]. В то же время при значимом повышении качества жизни пациентов, нормализации настроения на фоне приема антидепрессантов не удалось показать уменьшения смертности от ИБС. Антидепрессанты могут влиять на динамику депрессивных проявлений и симптомов ИБС через патофизиологическое воздействие (снижение активности гипоталамо-гипофизарной системы, симпатоадреналовой системы, активацию серотонинергической системы, подавление тромбоцитарной активности), а также через влияние на поведенческие механизмы (анорексигенный эффект, повышение двигательной активности, расширение социальных контактов и планов на будущее, увеличение комплаентности) [6]. СИОЗС редко вызывают серьезные побочные эффекты, поэтому данные антидепрессанты рекомендованы в кардиологии и общей медицинской сети [7]. Сложность проведения лечения и реабилитации у данных пациентов определяется отсутствием у терапевтов и кардиологов минимальных навыков диагностики ТДР и применения антидепрессантов. Отдельным вопросом остается частота встречаемости и возможности терапии депрессий при проведении ЧТКА и АКШ, хотя многие авторы проводили диагностику и вмешательства при ТДР в кардиологии [8–10]. Наиболее перспективной нам представляется совместная работа врачей разных специальностей, направленная на предупреждение и коррекцию пограничных психических расстройств в рамках межинститутского сотрудничества [11]. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости междисциплинарного подхода к организации изучения проблемы, реализации комплексных реабилитационных программ для пациентов, страдающих ИБС и психическими расстройствами. Цель исследования: оценить частоту встречаемости ТДР у разных групп больных ИБС, возможность и эффективность комплексной терапии и реабилитации данных пациентов при динамическом наблюдении. Материалы и методы В отделении реабилитации больных НИИ кардиологии СО РАМН обследованы пациенты с хронической ИБС (n=760): из них 555 (73%) мужчин и 205 (27%) женщин. Средний возраст женщин составил 64,1±9,9 года, мужчин – 57,5±9,9 года (р=0,0000001). Обследование и ведение больных проводила комплексно рабочая группа кардиологов и психиатров (модель биопсихосоциальной реабилитации). Под биопсихосоциальной реабилитацией нами понимается система вмешательств, направленных на устранение болезненных проявлений (боли, одышки, отеков, подавленности или тревоги и др.) и восстановление нарушенного вследствие заболевания психосоциального функционирования. Подразумевается, что люди, страдающие хроническими заболеваниями, переживают свою болезнь не только как боль или нарушение функций тела. Они воспринимают болезнь сердца как состояние, угрожающее жизни. ССЗ связываются ими с ограничениями во всех основных сферах общественной жизни. При работе в междисциплинарной команде нами использованы следующие методы: консультирование, совместное наблюдение и ведение, психотерапевтическая и психиатрическая помощь, подготовка пациентов к инвазивным вмешательствам, амбулаторное наблюдение больных, а также взаимное обучение врачей-кардиологов и психиатров. Критерии включения пациентов в исследование: 1. Информированное согласие пациента на исследование. 2. Возраст старше 18 лет. 3. ИБС (стабильная стенокардия II–III функционального класса – ФК, перенесенный ИМ), диагностированная в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК. 4. Выявленные аффективные (депрессивные) расстройства (рубрика F3 по МКБ-X). Критерии исключения: 1. Отказ пациента от исследования. 2. Умеренная и тяжелая деменция. 3 Другие тяжелые органические заболевания головного мозга с выраженными когнитивными нарушениями (энцефалиты, менингиты, последствия черепно-мозговой травмы). 4. Психические заболевания (шизофрения, алкогольная зависимость в период употребления и др.). 5. Острый ИМ или нестабильная стенокардия. 6. Пароксизмальные нарушения ритма. 7. Хроническая почечная и/или печеночная недостаточность. Все пациенты проходили общеклиническое и лабораторное обследование, ЭхоКГ, тест 6-минутной ходьбы (ТШХ), велоэргометрию (ВЭМ) с определением толерантности к физической нагрузке (ТФН), скрининг госпитальной шкалой тревоги и депрессии (HADS), шкалой самооценки социального функционирования. При выявлении повышенного уровня тревоги и депрессии пациенты заполняли шкалы самооценки депрессии Бека и тревоги Шихана. При наличии симптомов психических расстройств, по данным самоопросников, и информированном согласии пациента проводили консультацию психиатра с целью уточнения диагноза и выбора способа коррекции выявленных расстройств. При диагностике расстройств тревожно-депрессивного спектра и согласии пациентов на терапию их психическое состояние оценивали с помощью стандартизированных инструментов: шкалы депрессии Монтгомери–Асберга (MADRS), тревоги Гамильтона (HARS), шкалы глобального клинического впечатления (CGI), шкалы оценки побочных эффектов (UCU). Для лечения депрессивных расстройств психиатр назначал антидепрессанты из группы СИОЗС. Предпочтительной была монотерапия, чаще использовался флувоксамин (Феварин, «Сольвей-Фарма») в дозах 50–100 мг/сут в связи с наличием седативного действия у данного антидепрессанта. Пациентам также предлагали сеансы краткосрочной психотерапии с использованием гуманистического, когнитивно-поведенческого, рационального подходов. Всем пациентам проводили общепринятую консервативную терапию ИБС, включавшую антиагреганты (аспирин и клопидогрель), блокаторы b-адренорецепторов, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты кальция и нитраты при необходимости. Далее в зависимости от выбора метода терапии ИБС были сформированы три группы пациентов: группа 1 – ЧТКА со стентированием (n=175); группа 2 – АКШ (n=137); группа 3 – консервативная терапия (n=448). Всем больным проводили общепринятую консервативную терапию стенокардии и хронической сердечной недостаточности (ХСН), обучение в школах больных с ИБС, дозированные физические тренировки. Далее пациентов ориентировали на санаторный и амбулаторный этапы реабилитации. В динамике спустя 6 и 12 мес от начала наблюдения эти пациенты с депрессивными расстройствами были повторно осмотрены кардиологом и психиатром, оценено соматическое и психическое состояние, проведены повторные исследования. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ «Statistica-8,0». Для оценки параметрических данных использовали Т-критерий Стьюдента для зависимых и независимых групп; альтернативно Т-критерию при отсутствии нормального распределения признаков использовали критерий Манна–Уитни и критерий Вилкоксона, c2 – для оценки частот. Результаты Всего психиатром были осмотрены 418 человек. У пациентов с ИБС тревога выявлена в 49,6% случаев, а депрессия – в 41,6% (по шкале HADS). Средний балл по шкале социальной адаптации составил 34,9±7,2 (затрудненная адаптация). Нарушение адаптации выявлено в деятельности, связанной с работой по дому, семейных отношениях, общении с другими людьми, имелись трудности в распоряжении своими доходами, свободным временем, отсутствовала вовлеченность в общественную жизнь. У 75% пациентов, имеющих, по данным самоопросников, симптомы депрессии и тревоги, диагноз был подтвержден клинически. Частота встречаемости ТДР у стационарной группы пациентов с ИБС составила 42,6% (n=327). По шкале глобального клинического впечатления (CGI) преобладали пациенты с умеренно выраженными психическими нарушениями (50%), психическое состояние 25% пациентов было оценено как легкое, а 16,7% – как тяжелое. Следует отметить, что в 29% случаев выявленная депрессия была расценена психиатром как дистимия (т.е. длительная, более 2 лет, хронически протекающая депрессия). Соотношение мужчин и женщин составило 8:5. У женщин выявлено значимо больше тревожно-депрессивных расстройств, чем у мужчин: 40% против 22% (р<0,05). Выраженность ТДР достоверно более высокая у женщин, чем у мужчин: уровень тревоги по шкале HADS составил 9,3±4,1 и 6,9±3,6 балла соответственно (р=0,00005), а депрессии – 8,4±3,4 и 6,6±3,2 балла (р=0,00009). Одновременно у женщин обнаружены более высокие показатели общего холестерина, чем у мужчин: 6,4±1,28 и 5,4±1,3 ммоль/л соответственно (р=0,0000013) и уровень липопротеидов низкой плотности: 4,4±1,11 и 3,4±1,1 ммоль/л соответственно (р=0,0007). Симптомы ТДР значимо чаще выявляли у больных, перенесших АКШ, в сравнении с группой ЧТКА (57,6% против 34,2%; р=0,005) и группой консервативной терапии (47,1%; р=0,012 соответственно). Выраженность депрессивных симптомов по шкале HADS также была существенно меньше (р=0,022) у пациентов с ЧТКА в сравнении с группой пациентов, перенесших АКШ (в анамнезе), а также с группой пациентов, получающих консервативное лечение (рис. 1). Далее проанализированы различия пациентов (n=760) в зависимости от наличия или отсутствия депрессии: 1-я группа с депрессивными расстройствами (n=327), 2-я группа без депрессии (n=433). Выявлено, что пациенты с депрессией были существенно (р=0,007) старше, чем недепрессивные (60,4±9,9 года против 55,3±9,6 года). В 1-й группе соотношение мужчин и женщин составило 21%/79%, а во 2-й оно оказалось зеркально противоположным – 79%/21% (р=0,0000001). По длительности коронарного стажа пациенты этих двух групп не различались (6,9±4,8 года и 6,5±6,1 года). Значимых различий между группами также не получено по индексу массы тела (29,5±4,3 и 29,1±3,6), фракции выброса (58,3±11,4% и 58,5±11,0%). В 1-й группе 44% пациентов перенесли ИМ (рис. 2), в отличие от 24,4% пациентов 2-й группы (р=0,005). При этом пациенты с депрессивными расстройствами достоверно реже (р=0,003) подвергались оперативному лечению коронарной болезни (38,5%) в сравнении с пациентами без депрессии (61,5%). Еще более выраженные различия получены при анализе эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях: пациентам с депрессивными расстройствами намного реже проводили ЧТКА со стентированием коронарных артерий (12,5% против 40,5%; р=0,003). Создается впечатление, что отказ от инвазивных вмешательств у пациентов с депрессивными расстройствами связан с пессимистическим настроем и негативной оценкой будущего или страхом смерти. Часто пациенты выражали сомнения в обоснованности вмешательств, были убеждены в неблагоприятном исходе операции или ангиопластики. Из личного опыта пребывания в кардиологических стационарах или рассказов других больных и знакомых депрессивные пациенты приводили единичные примеры негативных последствий подобного лечения, обосновывали закономерность данного явления и объясняли свое нежелание лечиться «его бесполезностью и усилением страдания». Пациенты с верифицированным диагнозом аффективных расстройств, по сравнению с пациентами без депрессии (рис. 3), имели сниженную толерантность к физической нагрузке по данным ВЭМ (38,1±11,7 Вт против 67,21±13,6 Вт; р<0,05) и ТШХ (316,0±10,7 м против 375,9±12,0 м; р<0,05). Соответственно, пациенты с депрессивными расстройствами имели преимущественно III ФК стенокардии, а пациенты без депрессивных расстройств – II ФК. Психофармакотерапия потребовалась у 244 (58,3%) больных (антидепрессанты группы СИОЗС, чаще назначали флувоксамин). Назначение антидепрессантов осуществлял врач-психиатр совместно с кардиологом. Как правило, психотропные препараты назначали на фоне проводимой терапии ИБС, дальнейшее динамическое наблюдение также осуществляли психиатр и кардиолог совместно. Ответ на антидепрессивную терапию отмечен у 72% пациентов спустя 1 мес терапии. Следует отметить, что большинство пациентов не выдерживали рекомендованные сроки приема антидепрессантов и отменяли препараты на фоне улучшения состояния через 2–4 мес. Для динамического исследования течения ИБС и ТДР нами были отобраны пациенты с наиболее высоким уровнем комплаентности, принимавшие антидепрессанты от 2 мес до 1 года (n=31). Ответ на антидепрессивную терапию был отмечен у них через 1 мес после начала лечения. Соотношение мужчин и женщин составило 2:1. Средний возраст больных – 56,1±9,5 года. На фоне длительной антидепрессивной терапии не отмечено значимых изменений показателей билирубина, трансаминаз, глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, креатинина, электролитов сыворотки крови. На 2-м месяце комплексной терапии в рамках биопсихосоциальной реабилитации отмечено значимое улучшение клинического течения ИБС: пациенты сообщали об уменьшении частоты и выраженности приступов стенокардии, уменьшении симптомов сердечной недостаточности, аритмий, стабилизации артериального давления. Субъективное улучшение было подтверждено кардиологами при проведении контрольного обследования через 12 мес наблюдения (рис. 4): пациенты, получавшие антидепрессивную терапию, показали увеличение толерантности к физической нагрузке, по данным ВЭМ (с 45,9±27,5 до 62,5±33,0 Вт; p<0,05), и ТШХ (с 303,8±20,7 до 363,3±19,9 м; p<0,05). Такую же позитивную тенденцию имели показатели индекса массы тела (с 30,2±4,8 до 27,5±4,4) и окружности талии (с 94,8±8,6 до 87,5±4,9 см), но изменения не достигли статистической значимости, что связано, вероятно, с малым числом больных. При этом снижения уровня общего холестерина и триглицеридов не обнаружено, что, вероятно, было связано с отказом от приема статинов. Необходимо отметить, что данная положительная динамика течения ИБС и улучшение психического состояния являются результатом комплексной реабилитации. Уменьшение проявлений соматического страдания и нормализация настроения связаны как с проводимой «базисной» терапией коронарной болезни (b-блокаторы, ИАПФ, аспирин и др.), так и с действием антидепрессантов и психотерапией. Мы предполагаем, что действие указанных факторов было совместным, так как редукция ТДР стимулировала больных к соблюдению режима, рекомендаций врача и аккуратному и регулярному приему лекарств. Эффективность терапии ТДР контролировали психиатры (рис. 5). По шкалам HADS и тревоги уровень депрессии достоверно снизился с 8,9 до 6,5 балла (p=0,023), подобная картина получена по шкале самооценки депрессии Бека (BDI: c 22 до 18,6 балла; p=0,014) и шкале депрессии Монтгомери–Асберга (MADRS: с 17,4 до 13,9 балла; p=0,011). По другим шкалам достоверных данных не получено, однако видна тенденция к уменьшению выраженности депрессии и тревоги и улучшению социальной адаптации. В клинической картине отмечена положительная динамика психического состояния. Снизились психологические симптомы депрессии (улучшилось настроение, появилось оптимистичное видение будущего). Отмечено уменьшение страха смерти, степени выраженности и продолжительности ангинозных приступов, уменьшение выраженности сердцебиения, головных болей и болей в спине (со слов пациентов и по данным шкал, показатели которых имели тенденцию к достоверности; p<0,06). Пациенты отмечали увеличение активности, работоспособности и переносимости физических нагрузок, уменьшение усталости («быстрее стал все делать», «я столько дел переделал...», «наконец построил забор», «закончил вялотекущий ремонт»). Интересным оказалось увеличение социальных контактов («я встретился с одноклассниками, которых не видел много лет»), появление новой деятельности «занялся пчеловодством, ...у пчел такие глаза», «сам вырастил овощи», «занялась домашними цветами», «открыл бизнес (продаю аквариумных рыбок)», «вступил в партию, участвовал в проведении выборов в местное самоуправление» и т.д. На фоне терапии улучшились способности пациентов различать ангинозную и неангинозную боли, а также изменение отношения к приступам стенокардии («научился жить с этой болью»). Средний показатель эффективности терапии по CGI составил 6,8±4,4 балла, что означает умеренное улучшение с выраженностью побочных эффектов с умеренным влиянием на деятельность больного. Из побочных эффектов, не нарушающих повседневное функционирование, следует отметить тошноту (12,9%), сонливость (9,6%), они были слабо выражены и прекращались на 2-й неделе лечения. Некоторые из выявленных побочных эффектов привели к отказу от лечения: боли в животе – 3,2%, усиление болей за грудиной – 6,4% (связь с приемом антидепрессанта неоднозначна, это могло быть проявлением коронарной болезни или побочным эффектом других принимаемых пациентами препаратов). Усиления суицидального поведения на фоне терапии не отмечено. В целом 97% пациентов с хронической ИБС при терапии ТДР субъективно отмечали отчетливое улучшение показателей сердечно-сосудистой системы. Причиной отказа от терапии чаще всего являлись финансовые проблемы и нежелание принимать много лекарств. Таким образом, клинически значимые тревожно-депрессивные расстройства выявляются у каждого 2–3-го пациента с хронической ИБС, а каждый пятый нуждается в длительной антидепрессивной терапии. Сочетание ИБС и аффективных расстройств чаще встречается у женщин и больных, перенесших операцию АКШ. Кроме того, на фоне ТДР, как правило, прогрессирует дислипидемия. Ранее коллеги-психиатры при описании различных вариантов и особенностей течения депрессивных расстройств указывали на высокую распространенность и коморбидность депрессий, а также на преобладание женщин над мужчинами (66,2% против 33,8%; p<0,001) [12]. Мы получили аналогичные результаты. Кроме того, анализ наших данных показывает, что при наличии депрессивных расстройств больные в 2 раза чаще переносят ИМ, но вместе с тем избегают эндоваскулярного и хирургического лечения ИБС, что не может не сказаться на клиническом течении и прогнозе ССЗ. Терапия антидепрессантами СИОЗС приводит к редукции аффективной симптоматики и оказывает влияние на течение ИБС при проведении комплексной терапии коронарной болезни (отмечается субъективное увеличение толерантности к физической нагрузке, что также подтверждается результатами ВЭМ; увеличивается степень приверженности диете с уменьшением индекса массы тела и окружности талии). При длительном приеме антидепрессантов не отмечено серьезных побочных эффектов или изменения основных биохимических показателей крови. Несмотря на хорошую степень терапевтических отношений и уровень доверия врачам, приверженность терапии у пациентов с хронической ИБС и аффективными расстройствами остается низкой. Это касается приема не только антидепрессантов, но и антиангинальных препаратов. В отношении антидепрессантов ситуация осложняется субъективным улучшением самочувствия спустя месяц после начала приема и традицией «принимать лечение курсами», что приводит к преждевременной отмене препарата и возвращению прежней симптоматики с риском развития резистентности состояния к терапии. Данные трудности уже отмечены ранее проведенными исследованиями [8, 10]. Для увеличения комплаентности следует проводить обучение пациентов по механизмам развития ИБС, влияние назначаемых препаратов на конкретный патофизиологический механизм с акцентом на длительность приема. Необходимо рассматривать вопрос о снижении количества назначаемых на длительный период препаратов за счет представителей с продолжительным периодом полувыведения, комбинированных средств, препаратов, имеющих хорошую переносимость, и «выгодных» в каждом конкретном случае побочных эффектов. Как отмечали ранее отечественные кардиологи и психиатры, продолжение исследований в направлении коррекции депрессивных и психосоциальных нарушений представляется совершенно необходимым, так как именно депрессия часто становится основным фактором, определяющим прогноз при ССЗ [13, 14]. Наблюдение и реабилитация больных с ИБС продолжаются нашей группой в условиях НИИ кардиологии и на амбулаторном этапе. Нам представляется, что наиболее эффективным вариантом оказания помощи пациентам с коморбидными ССЗ и психическими нарушениями является работа междисциплинарной команды и разработка комплексных реабилитационных программ в рамках биопсихосоциальной модели реабилитации. Выводы 1. Хроническая ИБС у стационарных больных в 43% случаев сочетается с клинически выраженными тревожно-депрессивными расстройствами. 2. ИБС сочетается с тревожно-депрессивными расстройствами чаще у женщин, чем у мужчин (40% против 22%), и преобладает среди лиц, перенесших операцию АКШ (до 58%). 3. Больные ИБС в сочетании с депрессивными расстройствами обнаруживают склонность к неблагоприятному развитию коронарной патологии: данные лица в 2 раза чаще переносят ИМ, отмечается низкая толерантность к физической нагрузке, при этом пациенты на фоне депрессии стремятся избегать эндоваскулярных и хирургических методов лечения ИБС. 4. На фоне проводимой терапии антидепрессантами отмечено существенное улучшение клинического течения ИБС по синдромам стенокардии и сердечной недостаточности, значимая редукция тревожно-депрессивной симптоматики. 5. На протяжении года наблюдения не отмечено серьезных побочных эффектов терапии СИОЗС у больных с ИБС, наиболее частыми причинами отказа от лечения были субъективные (стоимость лекарств или нежелание принимать препараты). 6. Предлагаемая схема совместного динамического наблюдения больных рабочей группой кардиологов и психиатров в рамках биопсихосоциальной модели реабилитации является эффективной и применимой для широкого использования в кардиологии.

About the authors

A. N Repin

Cardiology Research Institute, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences

Email: ran@cardio.tsu.ru; ran_12@mail.ru

E. V Lebedeva

Research Institute of Mental Health, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk

Email: lebedevaev@sibmail.com

T. N Sergienko

Cardiology Research Institute, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences

Email: orb3@cardio.tsu.ru

R. S Karpov

Cardiology Research Institute, Siberian Branch, Russian Academy of Medical Sciences

Email: ran@cardio.tsu.ru; ran_12@mail.ru

References

Supplementary files