Current approaches to rehabilitation of patients with chronic heart failure

Full Text

Подходы к лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) и реабилитации больных с этой патологией претерпели огромные изменения за последние десятилетия. В 50-е годы прошлого столетия больным с декомпенсацией кровообращения назначали строгий постельный режим, седативные средства, кровопускание, применяли дигиталис, морфий и ртутные диуретики. В 70-е годы на смену ртутным диуретикам пришли тиазидные диуретики, исчезли из рекомендаций по лечению сердечной недостаточности (СН) кровопускания и седативные средства, а указания на необходимость соблюдения длительного постельного режима сменились рекомендациями как можно раньше включать физические упражнения в комплекс реабилитации таких больных. Кроме того, большее внимание стали уделять вопросам этиотропного лечения и профилактики ХСН [1–3]. Однако, несмотря на достигнутые успехи в профилактике, лечении и реабилитации больных с ХСН, она остается одной из наиболее частых причин смертности, инвалидизации и госпитализации пациентов, особенно пожилого возраста [4, 5]. По данным американских исследователей, в США около 2 млн человек страдают ХСН и ежегодно появляются около 400 тыс. новых больных. Количество госпитализаций в связи с декомпенсацией кровообращения за последние 15 лет выросло втрое, а частота повторных госпитализаций составляет от 27 до 47%. В России почти 2/3 (63%) всех больных с признаками ХСН обращаются за помощью в стационары и лишь 1/3 (37%) – в поликлиники, это приводит к росту повторных госпитализаций, увеличению койкодней и как следствие росту расходов на лечение больных с ХСН [6]. Для уменьшения числа повторных госпитализаций, снижения расходов на лечение необходимо уделять большое внимание реабилитации и вторичной профилактике больных. Больные должны не только принимать адекватную медикаментозную терапию, но и соблюдать диету, отказаться от курения, иметь достаточную физическую нагрузку. Важной задачей в структуре реабилитации пациентов с ХСН является физическая реабилитация. Особенно много вопросов возникает при физической реабилитации пациентов с ХСН III–IV функционального класса (ФК). Установлено, что слабость, быстрая утомляемость, свойственные больным с ХСН, быстро нарастающие при физических нагрузках, прямо коррелируют со степенью функциональной недостаточности мускулатуры. Так, N.Buller и соавт. установили, что максимальное усилие поперечно-полосатой мышцы у больного ХСН III–IV ФК в 2,8 раза меньше, чем у здорового человека [7]. Как показали многочисленные исследования, в основе физической слабости пациентов с ХСН лежат гистохимические, метаболические и сосудистые нарушения в скелетной мускулатуре [8–16]. Причем, как продемонстрировали работы, выполненные J.Wilson и соавт. [10, 16], причиной низкой толерантности к физическим нагрузкам у пациентов с СН являются изменения в скелетной мускулатуре не только конечностей. Получены данные о существенном снижении выносливости и силы дыхательной мускулатуры [10, 17, 18]. D.Mancini, N.Ferraro доказали, что у пациентов с СН в дыхательной мускулатуре во время физических нагрузок происходит деоксигенация, которая может являться причиной одышки [19, 20]. Эти данные позволили высказать предположение о необходимости специальной тренировки дыхательной мускулатуры у больных с ХСН. Изолированные тренировки дыхательной мускулатуры уже в течение нескольких десятилетий с успехом применяются в комплексной реабилитации пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Программы реабилитации пациентов с заболеваниями легких, включающие различные физические упражнения для тренировки всего тела и улучшающие функцию периферических мышц, не влияют на функцию дыхательной мускулатуры [21]. Это обусловило развитие методики тренировки дыхательных мышц как составляющей части реабилитации пациентов с ХОБЛ. В 1996–2007 гг. проведен ряд клинических исследований, в которых изучали эффективность дыхательных тренировок у больных ХОБЛ. Результаты этих исследований обобщены в двух крупных метаанализах [21, 22]. Полученные данные показали, что наиболее часто применяемый протокол тренировок использует максимальное давление, развиваемое на вдохе (PImax), в качестве переменной, позволяющей оценить результат тренировки. Длительность каждой тренировки составляет 20–30 мин в день со стартовым сопротивлением на вдохе, равном 30% от PImax, измеренного до начала тренировки. Через 10–12 нед упражнений отмечены достоверный рост силы мышц вдоха (оценивали PImax, % от должного PImax и показатели пикового инспираторного потока), увеличение прочности мышц вдоха, увеличение толерантности к физической нагрузке (оценивали максимальный вентиляционный объем – VEmax, степень выраженности одышки по шкале Борга, результаты 6-минутного теста), достоверное уменьшение одышки и улучшение показателей качества жизни. Помимо улучшения силы и выносливости дыхательных мышц в них происходят, как показали A.Ramirez-Sarmiento и соавт., структурные изменения, заключающиеся в увеличении доли мышечных волокон I типа и уменьшении доли волокон II типа [23]. Таким образом, получены убедительные данные об эффективном влиянии тренировок дыхательной мускулатуры на уменьшение степени выраженности одышки и улучшение толерантности к физической нагрузке у пациентов с ХОБЛ. Учитывая результаты реабилитации больных ХОБЛ с использованием тренировок дыхательной мускулатуры, Donna M.Mancini и соавт. высказали предположение о возможности использования тренировок дыхательной мускулатуры при реабилитации пациентов с СН с целью уменьшения выраженности одышки и увеличения толерантности к физическим нагрузкам [10]. В это исследование были включены пациенты с ХСН и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 22±9%. Тренировки проводили в течение 3 мес 3 раза в неделю по 90 мин. Исходно и через 3 мес тренировок оценивали максимальный минутный объем, жизненную емкость легких, давление выдоха, максимальное потребление кислорода и проводили 6-минутный тест ходьбы. Через 3 мес отмечено достоверное увеличение минутного объема (с 48,6 ±10,7 до 76,9±14,5 л/мин; p<0,05), рост силы дыхательной мускулатуры, который оценили по возрастанию давления вдоха и выдоха (с 64±31 до 78±33 см H2O, р<0,01 и с 94±30 до 133±53 см H2O, р<0,01 соответственно). Также достоверно увеличились дистанция 6-минутного теста ходьбы (с 1101±351 до 1421±328 футов; р<0.001) и максимальное потребление кислорода (с 11,4±3,3 до 13,3±2,7 мл/ кг-1 мин-1; р<0,05), что позволило сделать вывод об увеличении толерантности к физической нагрузке. Кроме того, было отмечено значительное уменьшение одышки в повседневной жизни больных. У пациентов, выбывших из исследования по различным причинам и незавершивших тренировки, никаких достоверных изменений легочных объемов, потребления кислорода, дистанции 6-минутного теста ходьбы не отмечено. Таким образом, показано, что изолированные тренировки дыхательной мускулатуры у пациентов с СН уменьшают одышку и увеличивают толерантность к физической нагрузке. В исследовании P.Weiner и соавт. оценивали влияние тренировок дыхательной мускулатуры на толерантность к физической нагрузке у пациентов с ХСН II–III ФК, рандомизированных в две группы. Пациенты одной группы выполняли дыхательные тренировки с постепенным увеличением сопротивления вдоху, в другой группе была имитация тренировок – при минимальном уровне сопротивления и без увеличения нагрузки. Тренировки проводили 6 раз в неделю по 30 мин в течение 3 мес. В основной группе через 3 мес отмечено небольшое, но статистически достоверное увеличение жизненной емкости легких, значительное увеличение дистанции теста 12-минутной ходьбы (с 458±29 до 562±32 м; р<0,01). Помимо того, улучшились показатели по шкале оценки одышки. Статистически значимых изменений максимального потреблении кислорода ни в одной группе не отмечено [24]. Gaspar R.Chiappa и соавт. предположили, что механизмом, обеспечивающим повышение толерантности к физической нагрузке у пациентов с СН после тренировок дыхательной мускулатуры, является улучшение кровоснабжения мышц конечностей в покое и во время нагрузки. В этой работе было показано, что у пациентов с СН слабость дыхательной мускулатуры и повышенная нагрузка на нее приводят к развитию периферической вазоконстрикции как в покое, так и при нагрузке. Через 4 нед тренировок дыхательной мускулатуры отмечено значимое улучшение кровотока в конечностях и в покое, и при нагрузке [25]. При этом, как показали результаты исследования I.Laoutaris и соавт. [26], эффективность тренировок дыхательной мускулатуры зависела от их интенсивности. У пациентов, включенных в группу более интенсивных тренировок (60% от максимального исходного давления вдоха), отмечено достоверно большее увеличение толерантности к физической нагрузке, чем у пациентов группы низкой интенсивности тренировок (15% от максимального исходного давления вдоха). Учитывая результаты многочисленных работ, показавшие эффективность тренировок дыхательной мускулатуры в отношении увеличения толерантности к физической нагрузке и снижения одышки у пациентов с СН, во многих странах их рекомендовано включать в комплексную программу реабилитации пациентов с СН. В национальных рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2-й пересмотр) они рекомендованы для реабилитации пациентов с ХСН III–IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела. В 2006 г. было завершено рандомизированное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование по изучению роли дооперационных интенсивных тренировок дыхательной мускулатуры в профилактике легочных осложнений у пациентов высокого риска, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ). Постоперационные легочные осложнения являются наиболее частой причиной смертности после АКШ, увеличения продолжительности госпитализации и стоимости лечения. В связи с этим Erik H.J.Hulzebos и соавт. предположили, что проведение интенсивных тренировок дыхательной мускулатуры до госпитализации может улучшить функцию легких у пациентов, готовящихся к операции АКШ. В исследование были включены 279 пациентов, которых рандомизировали в две группы. С пациентами одной группы (n=140) проводили интенсивные тренировки дыхательной мускулатуры до поступления в стационар, пациенты другой группы (n=139) получали обычное лечение. В основной группе тренировки проводили 7 раз в неделю как минимум в течение 2 нед до операции. Каждая тренировка продолжалась 20 мин 6 раз в неделю самостоятельно и 1 раз в неделю под контролем врача. Для тренировки мышц вдоха использовали дыхательный тренажер Threshold IMT с начальным сопротивлением 30% от PImax, измеренного исходно. Сопротивление увеличивали постепенно, основываясь на ощущении напряжения по шкале Борга, если оно было менее 5, то сопротивление увеличивали на 5%. Кроме того, пациентов обучали технике форсированного выдоха. После проведенного АКШ было 25 (18%) случаев постоперационных легочных осложнений в группе тренировавшихся, 48 (35%) случаев в контрольной группе. Пневмония осложнила послеоперационный период у 9 пациентов 1-й группы и 22 пациентов группы контроля. Средняя продолжительность госпитализации в 1-й группе составила 7 дней, в группе контроля – 8 дней. Таким образом, в ходе исследования были получены убедительные доказательства, что интенсивные дыхательные тренировки в предоперационном периоде снижают риск развития легочных осложнений после проведения операции АКШ [27]. В исследование, проведенное в нашей клинике, были включены 93 пациента с ХСН III–IV ФК на 5–7-е сутки инфаркта миокарда (ИМ), осложненного нарушениями ритма (желудочковая экстрасистолия I–III класс по Lown) и проводимости (атриовентрикулярная блокада I–II степени). Все пациенты получали стандартное медикаментозное лечение (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, b-блокаторы, антиагреганты, гиполипидемические препараты, мочегонные, при необходимости нитраты). Пациенты были рандомизированы в две группы. В основную группу вошли 46 пациентов, сочетавших медикаментозную терапию с тренировками дыхательной мускулатуры. Вторую группу (сравнения) составили 47 пациентов, которые получали только стандартное медикаментозное лечение. В обеих группах проводили оценку клинического состояния (по ШОКС), лабораторных показателей (общий и биохимический анализы крови), электрокардиографию (ЭКГ) и Холтер-ЭКГ, ЭхоКГ, 6-минутный тест ходьбы с оценкой потребления кислорода, определение силы максимального инспираторного давления (PImax), а также оценивали качество жизни по результатам теста SF-36. Дыхательную мускулатуру тренировали с помощью дыхательных тренажеров с созданием дополнительного сопротивления на вдохе и выдохе – Threshold IMTR и Threshold PEPR (Healthscan Products Inc., New Jersey, США) соответственно. Пациентов обучали методике правильного выполнения тренировок в стационаре, после чего выдавали инструкцию по самостоятельному продолжению тренировок на дыхательных тренажерах, содержащую подробное пошаговое объяснение действий во время подготовки и проведения тренировки. Продолжительность занятия составляла 21 мин, рекомендованная частота тренировок – 2 раза в день не менее 5 дней в неделю. Обследование пациентов через 3 мес показало, что в основной группе произошло достоверное улучшение клинического состояния, увеличилась толерантность к физической нагрузке, оцениваемая по результатам теста 6-минутной ходьбы и максимальному потреблению кислорода на высоте нагрузки. В основной группе дистанция, проходимая пациентами, увеличилась на 6% от исходной, в группе сравнения лишь на 2,5% (p<0,01). Увеличение дистанции 6-минутного теста сопровождалось достоверным ростом максимального потребления кислорода во время теста на 49% от исходного в основной группе и всего лишь на 19% в группе контроля. Кроме того, через 3 мес тренировок у пациентов основной группы обнаружено достоверное увеличение силы сопротивления мышц вдоха (PImax) по сравнению с результатами, зарегистрированными исходно. У 50% пациентов PImax достигло 7,9 kPa, т.е. результаты улучшились на 4% по сравнению с исходным значением (р<0,01). В контрольной группе значимых изменений инспираторного давления не было зарегистрировано. На фоне тренировки дыхательной мускулатуры существенно улучшилось качество жизни пациентов. Через 3 мес тренировок в основной группе достоверно лучшими стали показатели по 2 шкалам физического компонента здоровья («физическое функционирование» и «интенсивность боли») и 2 шкалам психологического компонента («жизненная активность» и «ролевое эмоциональное функционирование»). По остальным шкалам также наблюдали некоторое улучшение показателей. При этом у пациентов основной группы не ухудшались показатели сократительной способности сердца, ритма и проводимости или ишемической активности. Очень важным результатом, полученным в нашем исследовании, стало сокращение числа госпитализаций на протяжении года наблюдения за пациентами, продолжавшими регулярные тренировки дыхательной мускулатуры. Частота госпитализаций у пациентов, тренировавших дыхательные мышцы, была в 2 раза меньшей по сравнению с пациентами контрольной группы, преимущественно за счет меньшего числа случаев пневмоний, прогрессирования ХСН и развития жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости [28]. Таким образом, тренировки дыхательной мускулатуры оказались высокоэффективными в реабилитации пациентов, перенесших ИМ, осложненный тяжелой СН III–IV ФК и нарушениями ритма. В настоящее время под руководством Jorge P.Ribeiro проводится проспективное рандомизированное контролируемое исследование по сравнению влияния аэробных нагрузок и аэробных нагрузок в сочетании с тренировками дыхательной мускулатуры у пациентов с ХСН [29]. В исследование включены 30 пациентов, рандомизированных в 2 группы. С первой группой будут проводиться только аэробные тренировки, со второй группой – аэробные тренировки в сочетании с тренировками мышц вдоха. В исследование включаются пациенты 25–75 лет с ХСН, развившейся в связи с систолической дисфункцией ЛЖ. Критериями включения являются наличие СН и систолической дисфункции ЛЖ, слабость дыхательной мускулатуры (PImax <70% от должного), клиническая стабильность, включая неизменяющуюся терапию в течение последних 3 мес. Критерии исключения: нестабильная стенокардия, ИМ, хирургическая операция на сердце в предыдущие 3 мес, хронические метаболические, ортопедические или инфекционные заболевания, лечение стероидами, гормональными препаратами, противоопухолевая химиотерапия, наличие в анамнезе астмы физического напряжения, ХОБЛ, курение. Аэробные тренировки планируется проводить на велоэргометре 3 раза в неделю, дыхательные тренировки – с использованием тренажера для мышц вдоха Threshold по 30 мин 7 раз в неделю. Планируется оценивать влияние тренировок на дистанцию 6-минутной ходьбы, кардиопульмонарные тесты, качество жизни, вариабельность сердечного ритма и ночное апноэ. В связи с изложенным крайне актуальным становится вопрос приверженности больных назначенному лечению и рекомендациям по реабилитации, так как именно низкая приверженность лечению занимает в настоящее время лидирующее место в структуре причин частых повторных госпитализаций [30]. В исследовании, проведенном в нашей клинике, изучали степень приверженности пациентов с ХСН полученным рекомендациям по лечению, образу жизни и физическим нагрузкам, а также оценивали влияние структурированного обучения и амбулаторного наблюдения на клиническое состояние и функциональный статус пациентов, гемодинамические показатели, качество жизни и частоту госпитализации. Предложенная методика обучения предусматривала короткий лекционный курс, решение пациентами ситуационных задач, касающихся вопросов питания, необходимости контроля массы тела, расчета потребления поваренной соли и жидкости, выполнения физических упражнений, а также телефонные контакты с больными для контроля их клинического состояния, приверженности к назначенной терапии и немедикаментозным рекомендациям. При применении методики интерактивного обучения пациентов отмечено значимое повышение приверженности пациентов к проводимой терапии (+5%), что привело к улучшению их клинического состояния, повышению толерантности к физическим нагрузкам и улучшению качества жизни. Применение методики позволило снизить количество госпитализаций в связи с декомпенсацией кровообращения (в 1,6 раза) и обращаемость в поликлинику (до 0,5 раза в 1 мес). Однако, как показали наши последующие наблюдения, полученные знания пациенты группы интерактивного обучения применяли на стабильно высоком уровне только в течение 6 мес. В дальнейшем была зарегистрирована тенденция к постепенному уменьшению приверженности рекомендациям, что делало необходимым повторное обучение пациентов с более «агрессивным» контролем за усвоением материалов. «Агрессивный» контроль означал еженедельные телефонные контакты с больными, во время которых контролировали правильность выполнения пациентами рекомендаций, касающихся самоконтроля, медикаментозной терапии, физических упражнений и соблюдения диеты. Кроме того, 1 раз в 1 нед проводили тестовый контроль и проверку дневников самоконтроля, а 1 раз в 2 нед – правильность выполнения физических упражнений. Это позволило в 1,7 раза уменьшить число госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН, а обращаемость в поликлинику сохранить на уровне 0,5 раза в 1 мес [31]. Однако с течением времени приверженность к исполнению рекомендаций также снижалась, как и при применении только интерактивного обучения. Учитывая эти результаты, а также тот факт, что в национальных руководствах по лечению пациентов с ХСН некоторых стран рекомендуется совместное обучение пациентов и их родственников или людей, осуществляющих уход за пациентами [32], было принято решение о проведении Всероссийского исследования по изучению особенностей работы с родственниками больных с ХСН в условиях российской практики. Целью исследования стало изучение возможностей повышения приверженности пациентов с ХСН к лечению и реабилитационным мероприятиям в результате работы с их родственниками. Во многих зарубежных исследованиях показана необходимость проведения обучения родственников, в процессе которого они должны получить четкую стратегию оказания поддержки и помощи больным с ХСН. При этом целесообразно обращать внимание на состояние самих родственников и уровень их качества жизни, так как это оказывает большое влияние на пациентов с ХСН, а следовательно, и на весь процесс лечения и реабилитации. В пилотное исследование мы включили 17 больных с ХСН III–IV ФК, которых рандомизировали на 2 группы. Больные обеих групп исходно достоверно не отличались по полу, возрасту, тяжести клинического состояния. В 1-й группе (n=9) проводили занятия и с пациентами, и с их родственниками, во 2-й группе (n=8) – только с пациентами. Темы занятий были определены на основании предварительного опроса пациентов и их родственников о наиболее интересных и полезных, с их точки зрения, знаниях, которые они хотели бы получить. Среди наиболее интересующих тем оказались: медикаментозное и немедикаментозное лечение, прогноз, уход, «эмоциональное выгорание» родственников. Первые результаты показали, что прочность полученных знаний выше в той группе, в которой занятия проводили с больными и их родственниками. Важно начинать занятия в первые 30 дней после выписки пациента с ХСН из стационара, так как в этот период отмечен максимальный интерес к занятиям. Отмечено, что раннее начало занятий позволяет уменьшить количество повторных госпитализаций в первые 3 мес после выписки. Кроме того, выявлена необходимость «горячей линии» для больных с ХСН и их родственников. Дальнейшее более глубокое изучение эффективности совместного обучения пациентов с ХСН и их родственников в структуре реабилитации будет осуществляться в ходе Всероссийского исследования по эффективности вовлечения родственников в процесс реабилитации больных с ХСН.

About the authors

G. P Arutyunov

N.I. Pirogov Russian State Medical University

E. A Kolesnikova

N.I. Pirogov Russian State Medical University

A. K Rylova

N.I. Pirogov Russian State Medical University

References

Supplementary files