Obstructive sleep apnea syndrome: literature review

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Обструктивное апноэ сна (ОАС) определяют как периодическую остановку дыхания или как событие значительного снижения поступления воздуха через верхние дыхательные пути (ВДП) при сохранении работы мускулатуры грудной клетки и живота, что сопровождается снижением сатурации и выражается в нарушении сна, храпе и дневной сонливости [1].

Выделяют 3 типа синдрома апноэ сна (САС): ОАС, центральное (ЦАС) и смешанное апноэ сна. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — заболевание, проявляющееся повторяющимся частичным (гипопноэ) или полными (апноэ) спадениями (коллапсами) ВДП в период сна с сохранением центрального контроля за дыханием и мышечной активностью грудной клетки и брюшной стенки [2].

Данные о распространённости ОАС у различных авторов противоречивы из-за сложностей в диагностике этого состояния. По результатам различных исследований, этим заболеванием страдает около 10% населения, которое более подвержено риску возникновения артериальной гипертензии (АГ), в том числе резистентной к лекарственной терапии [3]. ЦАС обычно диагностируют у 1/3 пациентов со стабильной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [4].

По данным российских исследователей, апноэ у мужчин встречается в 3 раза чаще, чем у женщин из-за особенностей анатомии ВДП [1]. В российских рекомендациях 2020 года СОАС рассматривается как наиболее частая причина вторичной АГ [5].

Около 40–50% больных СОАС страдают АГ. Объединённый Национальный комитет по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (АД) в США сообщает, что СОАС занимает 1-е место среди всех причин вторичных АГ [6]. По заявлениям Американской кардиологической ассоциации, ночным расстройствам дыхания подвержены 34% мужчин и 17% женщин. Среди больных сахарным диабетом и патологиями сердечно-сосудистой системы (ССС) встречаемость апноэ гораздо выше — 40–80%. Несмотря на распространённость данного состояния у больных с АГ, стенокардией, фибрилляцией предсердий (ФП) и сердечной недостаточностью (СН), его рутинная диагностика не проводится в связи с недоступностью методов и недостаточной информированностью клиницистов [7].

Метаанализ, выполненный авторами из Англии и объединяющий 7 популяционных исследований, однозначно продемонстрировал зависимость между депривацией сна и частотой развития АГ. Однако проследить причинно- следственные связи между факторами сердечно-сосудистого риска и СОАС не всегда представляется возможным [6].

У пациентов с первичной АГ распространённость апноэ сна составляет около 35%, среди пациентов с резистентной АГ — от 60 до 80%. Резистентность к лекарственной терапии у пациентов с апноэ сна обусловлена задержкой натрия в организме вследствие симпатического влияния на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему [8]. Наличие СОАС средней или тяжёлой степени повышает риск резистентности АГ к лекарственным препаратам более чем в 2 раза [9].

Цель исследования — произвести анализ и обобщить имеющиеся данные по СОАС как фактору риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и оценить его место в современной концепции профилактики ССЗ.

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

В обзоре представлены данные отечественных и зарубежных авторов по вопросам факторов риска развития ССЗ. Для написания статьи было использовано 52 источника литературы, опубликованных в международных базах цитирования PubMed (MEDLINE), Scopus, а также в РИНЦ, фундаментальные исследования, монографии за последние 5 лет. Отбор данных осуществляли по ключевым словам: «risk factor», «cardiovascular diseases», «apnea», «arterial hypertension», «оbstructive sleep apnea risk factors», «сердечно-сосудистые заболевания», «факторы риска», «апноэ», «артериальная гипертензия», «сахарный диабет». Из анализа исключали материалы, авторство которых не установлено, учебные пособия, околонаучные Интернет-ресурсы, а также те, которые не соответствовали тематике исследования.

ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние синдрома обструктивного апноэ сна на сердечно-сосудистую систему

Важность сна для физического и психического благополучия в целом признаётся как профессионалами в области здравоохранения, так и широкой общественностью. За первоначальными физиологическими исследованиями, демонстрирующими острое воздействие на физиологию ССС во время сна, последовали проспективные эпидемиологические исследования, которые подтвердили долгосрочную связь с ССЗ.

СОАС определяется повторяющимися эпизодами обструкции ВДП во время сна. В дополнение к особенностям их анатомии, нарушение нейромодулирующего контроля мышц глотки и языка во время сна играет важную роль в патогенезе СОАС [10]. Повторяющиеся сильные вдохи в закрытых дыхательных путях вызывают колебания внутригрудного давления, которые, в свою очередь, могут увеличивать левожелудочковое и трансмуральное давление [11, 12]. В результате скачки симпатического тонуса повышают жёсткость артерий и АД [13]. Сохранение высокого симпатического тонуса, переносимого на часы бодрствования, может быть важным механизмом гипертензии, связанной с СОАС. Прекращение дыхания приводит к нарушениям газообмена, характеризующимся перемежающейся гипоксемией и гиперкапнией — другой важной причиной повышения симпатического тонуса. Хроническая перемежающаяся гипоксемия, вероятно, имеет решающее значение для объяснения многих сердечно- сосудистых и метаболических последствий СОАС [14]. Более того, обструктивные явления часто достигают кульминации в пробуждении, нарушая тем самым непрерывность сна и способствуя возникновению некоторых симптомов СОАС, таких как потребность в дневном сне, сонливость.

К метаболическим нарушениям, выявляемым при СОАС, относят повышение уровня эндотелина-1, ангиотензина-2 и альдостерона, уменьшение количества оксида азота, что приводит к задержке жидкости в организме и периферической вазоконстрикции, вызывая стойкое повышение АД [15].

Пациенты, страдающие СОАС, могут быть условно разделены на 3 группы:

• мужчины среднего возраста с избыточной массой тела и факторами риска ССЗ;
• мужчины старшего возраста с тяжёлыми формами апноэ сна, сердечно-сосудистыми факторами риска или уже имеющейся ишемической болезнью сердца (ИБС), ФП;
• женщины с умеренным апноэ сна, сердечно-сосудистыми факторами риска, высокой распространённостью депрессии с сопутствующим приёмом антидепрессантов, анксиолитиков, снотворных, нестероидных противовоспалительных препаратов и лёгких опиоидов [16].

Механизмы взаимосвязи апноэ во сне и артериальной гипертензии

Учитывая высокую распространённость СОАС и неблагоприятные последствия дневной и ночной гипертензии для ССЗ, выявление и лечение СОАС у пациентов имеют высокую значимость для общественного здравоохранения [17, 18]. СОАС признан независимым фактором риска развития АГ. Обструктивные респираторные явления, ведущие к симпатическим скачкам, сопровождаются резким повышением АД различной степени. Фактически, апноэ считается важной причиной отсутствия физиологического снижения АД в ночные часы. Помимо этой ночной (точнее, «сонной») гипертензии, СОАС также ассоциируется с дневной АГ. Значительная часть пациентов с резистентной АГ имеют сопутствующее СОАС [19]. Висконсинское когортное исследование и Sleep Heart Health Study (SHHS) продемонстрировали аналогичную зависимость доза– реакция между СOAС и АГ, хотя она была значительно ослаблена после поправки на индекс массы тела. Лечение СОАС с помощью постоянного положительного давления в дыхательных путях улучшает долгосрочный контроль АД на основе 24-часового амбулаторного мониторинга АД, особенно у пациентов с резистентной АГ (РАГ) [20–22].

Отмечается дозозависимый эффект связи между СОАС и АГ: при увеличении тяжести нарушений дыхания во время сна увеличивается риск наличия РАГ. В качестве ведущего механизма формирования так называемого порочного круга связи РАГ и СОАС рассматривают перегрузку объёмом, что в основном обусловлено гиперактивацией ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной системы. Другие механизмы, такие как окислительный стресс, воспаление и эндотелиальная дисфункция, также способствуют поддержанию высокого уровня АД [23].

В ходе проведения проспективного исследования в Испании, в котором участвовали 1889 пациентов, определили, что у тех, кто не получал CPAP-терапию (CPAP — Continuous Positive Airway Pressure), частота АГ оказалась выше в сравнении с теми, кому такое лечение было проведено [24].

Влияние СОАС на возникновение и течение АГ подтверждено в многочисленных исследованиях. Наиболее сильно оно выражено у пациентов с РАГ, а также с ночной АГ (non-dipper), поэтому диагностика и лечение сонного апноэ у пациентов с этими диагнозами наиболее важна.

Своевременность диагностики СОАС имеет большое значение, поскольку эффективность CPAP может зависеть от длительности СОАС. Так, например, СРАР-терапия может оказаться менее эффективной в нормализации АД у недиагностированных и нелеченых пациентов, страдающих СОАС в течение нескольких лет [25].

СОАС и ФП имеют общие факторы риска: ожирение, пожилой возраст и АГ. У 50–80% пациентов с ФП диагностируют СОАС, также ФП в 3 раза чаще встречается у людей, страдающих СОАС [26].

Многочисленные исследования документально подтвердили более высокую распространённость ФП у лиц с апноэ во сне по сравнению с лицами без неё, причём апноэ во сне было связано с более высокой частотой рецидивов ФП после кардиоверсии и абляции. Согласно наблюдениям, ЦАС чаще является причиной ФП, чем ОАС [27].

В исследование L. Chen и соавт., в котором использовали инструменты менделевского генетического анализа, также подтвердило причинно-следственные связи генетически предсказуемого ОАС с более высоким риском ФП [28].

Риск возникновения ФП повышается благодаря изменению электрофизиологической активности предсердий во время колебания внутригрудного давления и смены коротких периодов де- и реоксигенации. Длительное воздействие этих факторов может вызывать структурное ремоделирование предсердий. Пароксизмы ФП, возникающие после изолированных эпизодов апноэ, могут быть результатом транзиторной тахикардии, индуцированной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) и диастолической дисфункцией, обусловленной снижением сердечного выброса и повышением давления в лёгочных сосудах [29]. СОАС рассматривается рядом исследователей как фактор, снижающий эффективность катетерной и фармакологической антиаритмической терапии, поэтому лечение апноэ до этих вмешательств может повысить вероятность восстановления ритма сердца [30].

Таким образом, за счёт возникновения ремоделирования предсердий и диастолической дисфункции СОАС не только повышает риск возникновения ФП и частоту пароксизмов, но и утяжеляет их купирование.

Хроническая сердечная недостаточность и синдром обструктивного апноэ сна

Общая распространённость СОАС среди пациентов с СН колеблется от 15 до 50% и чаще встречается у мужчин по сравнению с женщинами [31]. Диастолическая дисфункция ЛЖ, лежащая в основе ХСН с сохранённой фракцией выброса (ФВ), может быть обусловлена падением сердечного выброса и повышением давления в лёгочных сосудах во время эпизодов апноэ [32].

СОАС широко распространён среди пациентов с бессимптомной систолической и диастолической дисфункцией ЛЖ и застойной СН [33]. СОАС связан с плохим качеством жизни, избыточной повторной госпитализацией и преждевременной смертностью у пациентов с СН, в то время как лечение СОАС ассоциируется с уменьшением числа повторных госпитализаций и снижением уровня смертности [32].

Гипоксия, связанная с апноэ во сне, служит независимым предиктором нарушения диастолы желудочков и сократительной способности миокарда. Она также может способствовать окислительному стрессу и повреждению миокарда и дисфункции миокарда, проявляющейся снижением ФВ ЛЖ и систолической / диастолической дисфункцией [33]. Кроме того, вызванная гипоксией лёгочная гипертензия усугубляет постнагрузку правого желудочка и способствует развитию СН [34]. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять связь между СОАС и СН.

СН может усложнять диагностику сонного апноэ из-за сходных симптомов — чувства нехватки воздуха по ночам, пароксизмальной ночной одышки, никтурии, сонливости и утомляемости в дневное время суток. Имеются данные о пользе рутинного скрининга на СОАС всех пациентов с СН с использованием полисомнографии.

Широко известно, что СРАР-терапия может быть трудно переносимой, особенно у пациентов с СН. Однако CPAP не смогла улучшить ФВ ЛЖ после 3-месячной терапии у пациентов с ОАС со стабильной систолической дисфункцией [35]. Альтернативные методы лечения включают оральные приспособления, стимуляцию подъязычного нерва и позиционную терапию у пациентов с ОАС с преобладанием лежачего положения. Людям с непереносимостью СРАР рекомендуются изготовленные на заказ оральные приспособления и стимуляция подъязычного нерва, хотя имеются лишь ограниченные исследования по СН [36].

Учитывая, что СОАС напрямую влияет на диастолическую дисфункцию, изучение его коррекции может оказаться перспективным в отношении улучшения течения ХСН с сохранной ФВ ЛЖ.

Ишемическая болезнь сердца и синдром обструктивного апноэ сна

Эпидемиологические исследования показали, что СОАС присутствует у 38–65% пациентов с ИБС и примерно у 50% пациентов, нуждающихся в чрескожном коронарном вмешательстве [37].

Многочисленные доказательства продемонстрировали повышенный риск ИБС у пациентов с СОАС, несмотря на другие сопутствующие ССЗ [38]. СОАС способствует увеличению количества медиаторов воспаления и прогрессированию эндотелиальной дисфункции, что ускоряет развитие атеросклероза коронарных артерий. Механизм влияния СОАС на плотность атеросклеротических бляшек не изучен, но результаты когортного исследования, проведённого в США, продемонстрировали обратную зависимость между СОАС и плотностью атеросклеротических бляшек. У пациентов с СОАС лёгкой степени увеличение плотности кальция коронарных артерий приводило к снижению риска сердечно- сосудистых событий почти на 50%. Хотя это соотношение сохранялось у участников с ОАС от умеренной до тяжёлой степени, оно было ослабленным и не достигало статистической значимости для сердечно-сосудистых событий [39].

Тяжёлая ночная гипоксемия может провоцировать электрокардиографические признаки ишемии (депрессию сегмента ST), а традиционное временное окно для начала инфаркта миокарда смещается в сторону более вероятного возникновения в ночное время у пациентов с ОАС [40].

По сравнению со стандартной терапией, применение СРАР у пациентов с ОАС и сопутствующей ИБС ассоциировалось со снижением риска серьёзных сердечно-сосудистых событий, смертности от всех причин и сердечно-сосудистой патологии, что наблюдали только в обсервационных, но не в рандомизированных контролируемых исследованиях. Необходимы крупномасштабные рандомизированные контролируемые исследования для дальнейшего изучения ценности CPAP-терапии в качестве второй профилактики в гомогенной популяции с высоким риском ИБС [41].

У пациентов с ССЗ на исходном уровне (то есть с перенесённым ранее инфарктом миокарда, реваскуляризацией коронарных артерий, инсультом и СН) тяжёлая форма СОАС, связанная с БДГ-сном (фаза быстрого сна, БДГ — быстрые движения глаз), более чем удваивает риск повторных ССС [25].

Диагностика синдрома обструктивного апноэ сна

По данным многих исследований, пациенты с заболеваниями ССС, редко сообщают своему лечащему врачу о симптомах, связанных СОАС, в том числе о жалобах на храп, частое ночное пробуждение, иногда с нехваткой воздуха, и чрезмерную дневную сонливость, утреннюю головную боль. Зачастую эти симптомы принимают за осложнение основного заболевания, и они остаются без должного внимания врача. Определение группы рисков должно включать в себя сбор анамнеза, физикальное обследование и анкетирование [42].

Уточнения требует вопрос, какие лекарственные средства принимает пациент. Следует обратить внимание, что выделяют лекарственные средства, которые утяжеляют течение ОАС: бензодиазепины, опиоидные средства, миорелаксанты, а также мужские гормоны, различные снотворные препараты [29].

Сбор анамнеза у пациента с СОАС включает в себя следующие вопросы:

1) наличие дневной сонливости, усталости, отсутствие чувства восстановления после сна;

2) пробуждения с чувством задержки дыхания, нехватки воздуха, удушья;

3) остановки дыхания во сне и громкий храп (со слов окружающих пациента людей) [43].

Степень выраженности апноэ сна не всегда коррелирует с количеством жалоб и субъективным самочувствием пациента. Одним из опросников для сбора анамнеза у пациента является STOP-опросник BANG, который широко используют для оценки риска СОАС [44]. Шкала сонливости Эпворта и STOP-опросник BANG имеют сниженную чувствительность и специфичность у пациентов с ФП и СН из-за сходных симптомов [45].

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики считают полисомнографию. Этот метод позволяет вести непрерывную запись торакоабдоминального усилия, оксигенации, мозговых волн, носоротового потока воздуха и храпа. Использование данного метода зачастую ограничено его доступностью, особенно в странах со средним и низким уровнем дохода [46]. Полисомнография позволяет получить 2 клинически значимых показателя — индекс апноэ–гипопноэ (ИАГ), то есть среднее число эпизодов апноэ и гипопноэ в час сна, и индекс десатурации кислорода (ODI — среднее число десатураций кислорода по крайней мере на 3–4% ниже исходного уровня в час сна). Согласно так называемым чикагским критериям, тяжесть оценивают по значениям ИАГ следующим образом:

• отсутствует (<5);
• лёгкая (5–14);
• умеренная (15–29);
• тяжёлая (≥30) [47].

Профилактика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна

Профилактика СОАС во многом связана с модификацией образа жизни. Р.В. Бузуновым описан «порочный круг», когда нарушение сна приводит к развитию ожирения, а, в свою очередь, ожирение способствует прогрессированию ОАС и усугублению обменных процессов [48]. Отмечается положительная связь между снижением массы тела и риском апноэ сна: потеря веса на 10% приводит к снижению ИАГ на 26%. Кроме того, похудение само по себе служит фактором снижения риска ССЗ [49].

Некоторые авторы утверждают, что курение способно усугублять течение СОАС за счёт воспаления ВДП, но данные по улучшению течения СОАС у пациентов, бросивших курить, отсутствуют.

Наиболее эффективным методом лечения СОАС является СРАР-терапия — режим искусственной вентиляции лёгких постоянным положительным давлением. Показаниями к CPAP-терапии являются отсутствие эффектов от другого лечения, наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний ССЗ, ИАГ=30. Противопоказаниями служат пневмоторакс в анамнезе, частые синуситы, инфекционные болезни глаз, гипотония, частые кровотечения из носа, оперативные вмешательства на головном мозге.

Для лечения СОАС используют оральные приспособления, двумя наиболее распространёнными конструкциями являются устройства для удержания языка и ортодонтические или нижнечелюстные приспособления для продвижения. Они улучшают работу ВДП за счёт изменения положения языка и связанных с ним структур ВДП. Исходы такого лечения, как правило, благоприятны у пациентов с определёнными черепно-лицевыми структурами, такими как узкие минимальные ретроглоссальные дыхательные пути, нижнечелюстная ретрузия и короткая передняя высота лица [50].

Лечебная тактика должна состоять из следующих этапов: изменение образа жизни (снижение массы тела, ограничение употребления алкоголя, борьба с курением и аэробные физические нагрузки), медикаментозное лечение, включающие антигипертензивную терапию, и терапию, включающую в себя восстановление проходимости ВДП (позиционное лечение, хирургические пособия, внутриротовые аппликаторы, СРАР-терапия) [51].

Одной из разновидностей апноэ сна является позиционное апноэ, при котором симптомы обструкции резко возрастают в положении лёжа на спине. Этой разновидности заболевания более подвержены молодые пациенты с отсутствием ожирения. Влияние позы во время сна на выраженность апноэ обнаруживается примерно у 50% пациентов. В рандомизированных исследованиях отмечают уменьшение степени обструкции во время сна пациентов на боку или в положении полусидя, хотя клинический эффект от данных поз всё же меньше, чем от лечения при помощи CPAP-терапии. Простой и известной техникой позиционной терапии является метод теннисного мяча: на пижаме пациента в области спины делают карман, в который помещают небольшой мяч, мешающий поворачиваться на спину во время сна [52].

В настоящий момент лекарственная терапия с доказанным клиническим эффектом по уменьшению тяжести СОАС отсутствует. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра SGLT-2 считаются перспективными в отношении лечения СОАС, но их назначение требует дополнительных исследований [47]. Теофиллин показал умеренное улучшение периодического дыхания и ИАГ. Однако его узкое терапевтическое окно в сочетании с повышенным риском аритмии ограничивает использование этого препарата у пациентов с СН.

Препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента также показали улучшение течения ЦСА при СН, возможно, из-за их способности уменьшать желудочковую постнагрузку [45].

β-Блокаторы помогают уменьшить ночную симпатическую активацию сердца, вызванную повторяющимися возбуждениями и десатурацией. Из β-блокаторов, рекомендованных в руководствах по СН, карведилол предпочтительнее для пациентов с СН с ЦАС, поскольку он улучшает качество сна ввиду отсутствия ингибирования мелатонина. Ацетазоламид действует как диуретик и улучшает ИАГ и насыщение кислородом при СН и ЦСА, тем самым улучшая функциональную способность и качество сна. Хотя он снижает индекс центрального апноэ, потенциальные нежелательные эффекты, включая сонливость, парестезии и шум в ушах, ограничивают его использование у пациентов с СН [45].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сонное апноэ является широко распространённым, но недостаточно часто обнаруживаемым заболеванием среди больных с сердечно-сосудистыми патологиями. Дальнейшее изучение методов диагностики и лечения сонного апноэ является перспективным направлением с точки зрения работы над факторами риска и эффективностью лечения ССЗ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Не указан.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Competiting interests. The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest associated with the publication of this article.

Funding source. Not specified.

Author’s contribution. The authors declare compliance of their authorship with international ICMJE criteria. All authors equally participated in the preparation of the publication: the development of the concept of the article, obtaining and analyzing factual data, writing and editing the text of the article, checking and approving the text of the article.

About the authors

Nina A. Surikova

Orenburg State Medical University

Author for correspondence.
Email: nina70494@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8833-7043
SPIN-code: 7891-0830

graduate student

Russian Federation, Orenburg

Anna S. Glukhova

Pokrovskaya City Hospital

Email: ichi_08@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8220-6739
SPIN-code: 6082-6140

cardiologist

Russian Federation, St. Petersburg

References

Supplementary files