Reduction of global tissue deformation of the left ventricle as a cause of heart failure and worse quality of life in patients with takotsubo syndrome in the long period of the disease: prospective cohort study

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Синдром такоцубо (СТ), или стресс-индуцируемая кардиомиоптия, до недавнего времени оставался малоизученной и редко диагностируемой нозологией. Клинически СТ протекает в виде транзиторной дисфункции преимущественно левого желудочка (ЛЖ), электрокардиографически напоминающей острый коронарный синдром (ОКС). С момента активного внедрения в клиническую практику инструментальных методов визуализации коронарного русла оказалось, что это не столь редкое состояние.

По данным европейских регистров, СТ диагностируют у 1,0–2,5% пациентов, госпитализированных с подозрением на ОКС [1]. В США на долю СТ приходится 0,02% госпитализаций с ОКС [2]. Статистические данные о распространённости этой патологии в нашей стране в настоящее время отсутствуют. Основную группу больных с СТ составляют женщины в период менопаузы, возраст которых, как правило, колеблется в диапазоне 60–70 лет, но в последнее время всё чаще описывают случаи СТ у мужчин в возрасте 50–75 лет [2, 3].

До недавнего времени считалось, что СТ – достаточно доброкачественное заболевание, и его осложнения встречаются только в острый период болезни. После выписки из стационара сократительная функция ЛЖ у большинства пациентов постепенно восстанавливается до исходных значений [4–6]. Однако самочувствие у большинства больных и качество их жизни (КЖ) остаются неудовлетворительными, несмотря на нормальную фракцию выброса (ФВ) ЛЖ [4, 7]. При этом среди жалоб пациентов обращают на себя внимание характерные для сердечной недостаточности слабость, утомляемость, одышка при физических нагрузках. Так, в исследовании C. Scally и соавт. данные кардиопульмонального нагрузочного тестирования больных, перенёсших СТ более года назад, показали плохую переносимость физической нагрузки [7]. Возникает вопрос, не связаны ли эти сохраняющиеся у больных жалобы после перенесённого эпизода СТ с нарушениями сократительной функции ЛЖ, которые не выявляются при рутинном эхокардиографическом (ЭхоКГ) исследовании [5]?

Как известно, методика speckle tracking (STE) при выполнении стандартной ЭхоКГ, позволяющая оценить глобальную продольную (ГПД) и циркулярную тканевую деформацию (ГЦД) ЛЖ, даёт возможность более детально проанализировать состояние сократительной функции миокарда ЛЖ при различной его патологии. Однако информации о применении данной методики у пациентов с СТ в литературных источниках встречается немного [4–7]. При этом большинство исследований на эту тему проводилось в острый период заболевания [4–6].

Цель исследования – оценить выраженность симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН), ФВ и глобальную сократимость ЛЖ при помощи STE у пациентов с СТ в раннем и отдалённом периоде заболевания и сопоставить эти данные с результатами оценки КЖ больных.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено проспективное когортное исследование.

 

Критерии соответствия

Критерием включения в исследование послужил верифицированный на основании международных критериев InterTAK диагноз СТ (согласительный документ EOK 2018 года) [2].

 

Критерии невключения:

·       отказ от участия в исследовании;

·       наличие тяжёлой сопутствующей патологии, способной повлиять на результаты исследования (другие кардиомиопатии, приобретённые пороки сердца, миокардит);

·       алкоголизм, наркомания, психические расстройства.

 

Условия проведения

Исследование выполнено на базе ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России с ноября 2020 по декабрь 2022 г.

 

Методы оценки целевых показателей

Выраженность симптомов ХСН оценивали по шкале оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева (2000). Для изучения КЖ пациентов использовали Миннесотский опросник Minnesota Living with Heart Failure (MLHFQ; оценка КЖ больных с ХСН) и опросник Health-Related Quality of Life (HeartQol; оценка КЖ больных ишемической болезнью сердца) [8, 9].

Данные ЭхоКГ регистрировали в острый период заболевания и при выписке пациентов из стационара; через 1 и 2 года от момента возникновения заболевания выполняли ЭхоКГ на аппарате «Vivid-4» (General Electric, США) с функцией STE, на котором оценивали ФВ ЛЖ, зоны нарушения локальной сократимости, значения ГПД и ГЦД ЛЖ.

Дополнительно всем обследуемым через 1 год проводили исследование эндотелиальной функции на аппарате «EndoPAT 2000» (Itamar Medical Inc. Ltd, Израиль) по стандартной методике с определением индекса реактивной гиперемии (RHI). Согласно этой методике, значение RHI равное 1,67 и ниже, свидетельствует об эндотелиальной дисфункции (ЭД), а показатель в диапазоне 1,68–3,0 считается критерием нормальной функции эндотелия [10].

 

Соответствие принципам этики

Протокол исследования соответствует положениям Хельсинкской декларации, был одобрен Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России (протокол № 8 от 11.11.2020). Всеми участниками подписано добровольное информирование согласие на участие в исследовании.

 

Статистический анализ

Количественные признаки описывали как среднее арифметическое и среднеквадратичное отклонение (M ± SD) при нормальном распределении либо как медиану и интерквартильные размахи (Ме [Q25; Q75]) в случае неподчинения данных нормальному закону распределения. Для анализа количественных данных использовали методы параметрической (t-критерий Стьюдента) и непараметрической (U-критерий Манна–Уитни) статистики. Корреляционный анализ выполняли при помощи ранговой корреляции Спирмена (с определением коэффициента корреляции ρ). Критерием статистической значимости получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р <0,05. Для обработки данных применяли программу STATISTICA v. 10.0 for Windows (США).

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники исследования

В исследование были включены 60 пациентов с СТ, средний возраст которых составил 65,5±13,4 года, из них 55 (91,7%) человек – женского, 5 (8,3%) – мужского пола. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Общая характеристика исследуемой группы на момент госпитализации в стационар

Table 1. General characteristics of the study group at the time of admission to the hospital

Показатели	Синдром такоцубо (n=60)
Женщины, n (%)	55 (91,7)
Женщины в менопаузе, n (%)	49 (81,7)
Возраст, лет	65,5±13,4
Индекс массы тела >30, n (%)	8 (13,3)
Индекс массы тела 25–30, n (%)	16 (26,7)
Курение, n (%)	7 (11,7)
Артериальная гипертензия, n (%)	46 (76,7)
Фибрилляция / трепетание предсердий, n (%)	5 (8,3)
Постинфарктный кардиосклероз, n (%)	3 (5,0)
ХСН 1–2 ФК, n (%)	15 (25,0)
Цереброваскулярные заболевания, n (%)	2 (3,3)
Сахарный диабет, n (%)	5 (8,3)
Отягощённая наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, n (%)	45 (75)
Онкологические заболевания, n (%)	7 (11,7)

 

Основные результаты исследования

Согласно данным ШОКС, при оценке догоспитального этапа у больных СТ средний балл составил 1 [0–2], а распределение больных по функциональному классу было следующим: 1 ФК – 14 (23,3%), 2 ФК – 1 (1,7%) человек, а у остальных, согласно ШОКС, отсутствовали клинические признаки ХСН. В остром периоде заболевания (7–14-е сут) по результатам применения ШОКС у больных с СТ набранный балл был статистически значимо выше, чем исходный, и составил 6 [5–7] (p <0,05), при этом ХСН у 10 (16,9%) человек соответствовала 3 ФК, а у остальных 49 (83,1%) больных – 2 ФК (1 пациент умер в стационаре). В динамике через 1 год средний балл у больных с СТ статистически значимо снизился и ко 2-му году значимо не изменился – 4 [2–4] и 3 [2–4] балла соответственно (p >0,05), но не вернулся к исходному догоспитальному уровню. Через год, согласно ШОКС, у 30 (53,6%) человек ХСН оценивалась на уровне 2 ФК, у 26 (46,4%) – 1 ФК (3 человека умерли), а через 2 года распределение по ФК было следующим: 1 – 28 (51,9%), 2 – 25 (46,3%), 3 ФК – 1 (1,8%) пациент (2 человека умерли; табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика выраженности симптомов хронической сердечной недостаточности по данным шкалы оценки клинического состояния (ШОКС)

Table 2. Dynamics of the severity of CHF symptoms according to SHOKS

Опросник	До госпитализации (n=60)1	При выписке (n=59)2	Через 1 год (n=56)3	Через 2 года (n=54)4	p
ШОКС, баллы (Me [Q25; Q75])	1 [0–2]	6 [5–7]	4 [2–4]	3 [2–4]	1–2 <0,0001 1–3 <0,0001 1–4 <0,0001 2–3 <0,0001 2–4 <0,0001 3–4 нз

Примечание (здесь и в табл. 3–5). р – уровень значимости различий, нз – различия статистически не значимы.

Note (here and in Table 3–5). p – level of significance of differences, нз – differences are not statistically significant.

 

По данным ЭхоКГ, ФВ ЛЖ у больных с СТ при поступлении составила 44,5±9,7%, при выписке ФВ ЛЖ достоверно увеличилась до 60,2±7,6% (p <0,05), через год в сравнении с данными при выписке наблюдался статистически значимый прирост до 61,6±9,2% (p <0,05), а вот через 2 года зарегистрировано достоверное снижение ФВ ЛЖ относительно данных, полученных годом ранее – до 60,0±9,0% (p <0,05; табл. 3).

Локальные нарушения сократимости ЛЖ при поступлении наблюдали у всех пациентов с СТ, на 7–10-е сут от начала заболевания – у 17 из 59 (28,8%) больных, а в отдалённом периоде локальное нарушение сократимости не было зарегистрировано ни у одного пациента.

Согласно данным литературы, нормальные значения ГПД варьируют в пределах от 18 до 25% в зависимости от используемой программы [11]. Американское эхокардиографическое общество предлагает считать нормальным значение ГПД 20% со стандартным отклонением ±2% [12]. Учитывая эти сведения, за пороговое значение нормы для ГПД и ГЦД в настоящем исследовании был принят уровень 18%.

Средние значения показателей ГПД и ГЦД ЛЖ у пациентов с СТ через 1 год от момента возникновения заболевания находились на уровне 14,0±3,1 и 15,0±4,1% соответственно, при этом через 2 года также отмечалось их статистически значимое снижение до 12,3±1,9 и 13,1±1,9% соответственно (p <0,001; см. табл. 3). Выявлено всего 2 пациента с СТ, у которых через 1 год уровни ГПД и ГЦД были >18%, ещё в 3 случаях определялись нормальные значения ГЦД, но при этом ГПД была снижена. Ко 2-му году заболевания ни у одного пациента значение ГПД и ГЦД не соответствовало норме.

 

Таблица 3. Динамика фракции выброса левого желудочка (и показателей глобальной деформации левого желудочка) у больных с синдромом такоцубо

Table 3. Dynamics of LV EF and indicators of global LV deformity in patients with TS

Показатель, M ± SD	При поступлении (n=60)1	При выписке (n=59)2	Через 1 год (n=26)3	Через 2 года (n=16)4	p
ФВ ЛЖ	44,5±9,7	60,2±7,6	61,6±9,2	60,0±9,0	1–2, 3, 4, 5 <0,05 2–3 <0,01 3–4 <0,05
ГПД	–	–	14,0±3,1	12,3±1,9	3, 4–5 <0,0001 3–4 <0,001
ГЦД	–	–	15,0±4,1	13,1±1,9	3, 4–5 <0,0001 3–4 <0,001

Примечание (здесь и в табл. 5). ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ГПД – глобальная продольная деформация левого желудочка, ГЦД – глобальная циркулярная деформация левого желудочка.

Note (here and in Table 5). ФВ ЛЖ - left ventricular ejection fraction, ГПД - global longitudinal deformation of the left ventricle, ГЦД - global circular deformation of the left ventricle.

 

MLHFQ разработан с учётом особенностей клинического течения ХСН, за время использования в научных исследованиях зарекомендовал себя как надёжный, валидный, чувствительный инструмент для оценки КЖ. Опросник HeartQoL у пациентов с ХСН также продемонстрировал высокую надёжность, достаточную дискриминантную валидность и конвергентную валидность с опросником SF-36 (≥0,60; p <0,001) [9]. По данным опросников MLHFQ и HeartQol, у больных с СТ на догоспитальном этапе до развития заболевания КЖ было статистически значимо выше, чем в остром периоде (табл. 4). Через 1 год после выписки из стационара КЖ значимо улучшалось и не изменялось ко 2-му году наблюдения, однако и через 1, и через 2 года КЖ было статистически значимо хуже, чем исходное, до развития заболевания (см. табл. 4).

 

Таблица 4. Динамика качества жизни наблюдаемых пациентов по данным опросников MLHFQ и HeartQoL

Table 4. Dynamics of the quality of life according to the questionnaires

Опросник	До госпитализации (n=60)1	Острый период, 7–14-е сут (n=59)2	Через 1 год (n=56)3	Через 2 года (n=54)4	p
MLHFQ, баллы (Me [Q25; Q75])	9 [3–17]	21 [16–29]	15,5 [7, 5–24, 5]	18 [13–26]	1–2 <0,0001 1–3 <0,0001 1–4 <0,0001 2–3 <0,0001 2–4 <0,001 3–4 нд
HeartQol, баллы, (Me [Q25; Q75])	39 [35–40]	31 [28–34]	34 [28, 5–38]	33 [26–36]	1–2 <0,0001 1–3 <0,0001 1–4 <0,0001 2–3 <0,0001 2–4 <0,0001 3–4 нз

 

КЖ по результатам применения двух опросников и выраженность симптомов ХСН в исследуемой группе больных через 1 год после перенесённого заболевания (табл. 5), по данным корреляционного анализа, имели тесные взаимосвязи с ГПД и ГЦД. При корреляционном анализе результатов использования опросников и значений ГЦД и ГПД через 2 года статистически значимые связи были получены только с данными MLHFQ. По шкалам ШОКС и HeartQol достоверных связей выявлено не было, вероятно, ввиду меньшего числа пациентов. Значение ФВ ЛЖ ни через 1, ни через 2 года после острого эпизода заболевания значимой взаимосвязи с КЖ и выраженностью симптомов ХСН не демонстрировало (см. табл. 5).

 

Таблица 5. Корреляционные связи между параметрами глобальной деформации левого желудочка и опросниками качества жизни у обследованных пациентов

Table 5. Correlations between parameters of left ventricular global deformation and quality of life questionnaires in examined patients

Период	Показатель	MLHFQ	ШОКС	HeartQol
Через 1 год (n=26)	ФВ ЛЖ	нз	нз	нз
	ГПД	-0,77	-0,49	0,74
	ГЦД	-0,85	-0,48	0,80
Через 2 года (n=16)	ФВ ЛЖ	нз	нз	нз
	ГПД	-0,60	нз	нз
	ГЦД	-0,64	нз	нз

 

Через 1 год у наблюдаемых нами пациентов была изучена эндотелиальная функция путём проведения периферической тонометрии на аппарате «EndoPAT 2000» (Itamar Medical, Израиль), и полученные результаты сопоставлены с данными оценки глобальной деформации ЛЖ, исследованной в эти же сроки. Средние значения индекса реактивной гиперемии оказались равны 1,74±0,19. Были обнаружены прямые корреляции между величиной RHI и значениями ГПД (ρ=0,67; p <0,05), а также RHI и ГЦД (ρ=0,61; p <0,05).

 

Обсуждение

Как было показано в настоящем исследовании, клинически по шкале ШОКС у всех пациентов с СТ в отдалённом периоде заболевания выраженность симптомов ХСН соответствовала 1–2 ФК, а в 1 случае – даже 3 ФК при том, что исходно, до развития СТ, только у 15 человек имелись признаки ХСН на уровне 1–2 ФК.

Для оценки сократительной функции ЛЖ у пациентов с СТ была выполнена оценка ЭхоКГ-параметров не только в остром периоде заболевания, но через 1 и 2 года. Дополнительно в отдалённом периоде заболевания оценивали глобальную тканевую деформацию ЛЖ. ФВ ЛЖ у больных с СТ после острого периода заболевания восстановилась у всех пациентов, что согласуется с данными литературы [2, 3, 7, 13]. При этом значения ГПД и ГЦД ЛЖ у больных СТ были снижены и через 1 год, и через 2 года после перенесённого заболевания. Интересно, что через 2 года после дебюта заболевания показатели тканевой деформации были статистически значимо хуже, чем годом ранее, и если через 1 год нормальные значения и ГПД и ГЦД ЛЖ были выявлены только у 2 больных, а ещё в 3 случаях значения ГЦД ЛЖ были >18%, то спустя 2 года у всех пациентов, перенёсших СТ, эти показатели были снижены. Показатели ФВ ЛЖ через 2 года находились в пределах референсных значений, но тоже ухудшились по сравнению с 1-м годом после острого события.

При корреляционном анализе между результатом по шкале ШОКС и параметрами тканевой деформации была определена обратная связь средней силы (см. табл. 4) между значениями, полученными через 1 год, но при этом не было обнаружено значимой связи через 2 года, вероятно, по причине меньшего числа обследуемых. Учитывая полученные данные, можно предположить, что наличие симптомов ХСН и степень их выраженности у больных с СТ в отдалённом периоде заболевания обусловлены развитием фенотипа ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ. К таким же выводам пришли C. Scally и соавт., проанализировав данные 37 пациентов спустя 20 мес после СТ и выявив, что несмотря на восстановление ФВ ЛЖ, у исследуемых сохранялись сниженные значения ГПД и ГЦД в отличие от контрольной группы. В этом исследовании 74% пациентов предъявляли жалобы на утомляемость, 43% – на одышку, 8% – на сердцебиение и 8% – на боль в груди. Подобную клиническую картину авторы объясняют снижением энергетического потенциала в миокарде, что согласуется с результатами тестов с физическими нагрузками и метаболическими тестами у обследованных больных [7].

По мнению других авторов, сохраняющиеся симптомы ХСН могут быть связаны с остаточным воспалением в миокарде, энергетическим дисбалансом, а также с тем, что после разрешения отёка миокарда при СТ в этой области развивается процесс «микроскопического» фиброза, выявляемого визуально только через 4 мес [4, 14–17].

Сведения о том, что несмотря на полную нормализацию ФВ ЛЖ у большинства больных с СТ сохраняются низкие значения ГПД и ГЦД в сравнении с контрольной группой, были получены и другими исследователями [4–6]. Так, L. Zilberman и соавт. оценивали сократимость ЛЖ у пациентов с СТ через 3,5±2,8 мес после перенесённого заболевания: ФВ ЛЖ (в среднем 58,1±6,1%) в отдалённом периоде не отличалась от таковой в контрольной группе (60,1±4,4%), но при этом ГПД ЛЖ среди больных была статистически значимо ниже, чем в контрольной группе (18,9±3,5 и 21,7±2,3% соответственно) [5]. C.J. Neil и соавт. проанализировали ГПД ЛЖ у пациентов с СТ в остром периоде заболевания и спустя 12 нед. Полученный результат авторы сравнили со значениями ГПД ЛЖ контрольной группы и установили, что несмотря на улучшение показателей тканевой деформации через 3 мес после перенесённого СТ, они были достоверно ниже, чем в группе сравнения. При этом низкое значение ГПД ЛЖ через 12 нед у больных с СТ напрямую было связано со стойко высоким уровнем натрийуретического пептида NT-proBNP и низким КЖ по данным опросника SF36 [4]. Представляет интерес также тот факт, что у выживших после СТ частота госпитализаций по поводу ХСН была значительно выше, чем у лиц контрольной группы сопоставимого возраста и пола [18].

В настоящем исследовании мы также оценили КЖ у больных с СТ в раннем и отдалённом периоде и изучили его взаимосвязь со значениями тканевой деформации ЛЖ. Оценка КЖ у пациентов с СТ в нашем исследовании проводилась при помощи опросников MLHFQ и HeartQol ретроспективно, на догоспитальном этапе (до развития заболевания) и проспективно, на стационарном этапе (на 7–14-е сут госпитализации), а также в отдалённом периоде заболевания (через 1 и 2 года). Как показано в табл. 3, КЖ в отдалённом периоде СТ было статистически значимо ниже, чем исходное, до развития заболевания. Похожие результаты получили C. Scally и соавт. при анализе КЖ спустя 20 мес после СТ: по результатам опроса при помощи MLHFQ, средний балл составил 13 (0–76) [7]. Сведений об оценке КЖ при помощи HeartQol у больных с СТ нами не обнаружено.

Таким образом, согласно полученным в настоящем исследовании результатам, установлена прямая связь между значениями глобальной тканевой деформации ЛЖ и КЖ у пациентов с СТ. Вероятно, снижение КЖ в отдалённом периоде у таких пациентов обусловлено развитием фенотипа ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ.

Следует отметить, что у обследованных нами больных были получены интересные данные, касающиеся взаимосвязей ЭД и показателей глобальной деформации ЛЖ. Дело в том, что одна из научных тем нашей кафедры – это вопрос о механизмах развития СТ, в частности ЭД, который не является предметом рассмотрения в данной публикации. Однако применительно к обсуждаемым вопросам, на наш взгляд, представляются важными выявленные корреляции между индексом реактивной гиперемии RHI, полученным при оценке периферической тонометрии на аппарате «EndoPat 2000» и свидетельствующим о нарушениях эндотелийзависимой вазодилатации у пациентов с СТ, и показателями глобальной деформации ЛЖ. При выполнении корреляционного анализа определена прямая связь между величиной ГПД и RHI (ρ=0,67; p <0,05), ГЦД и RHI (ρ=0,61; p <0,05) через 1 год после перенесённого заболевания. Как указано выше, у обследованных пациентов через 1 год среднее значение RHI составило 1,74±0,19. Согласно данным P.O. Bonetti и соавт., пороговое значение индекса RHI ≤1,67, вычисленного с помощью аппарата «EndoPAT 2000», свидетельствует об ЭД с чувствительностью 82% и специфичностью 77% [19]. Важно подчеркнуть, что рядом авторов также продемонстрировано, что индекс RHI позволяет неинвазивно оценивать микроваскулярную коронарную дисфункцию, поскольку были определены тесные корреляции его значений с данными, полученными при проведении интракоронарных проб с ацетилхолином у пациентов без обструктивного поражения коронарного русла [20, 21]. Не случайно методика «EndoPAT 2000» одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (U.S. Food and Drug Administration, FDA, США) для оценки ЭД [22]. Таким образом, ещё одной причиной сохраняющейся ХСН у пациентов с СТ в отдалённом периоде может быть коронарная микроваскулярная дисфункция, которая в настоящее время рассматривается в качестве одного из механизмов этого фенотипа ХСН [23].

В свете полученных данных, по-видимому, можно согласиться с высказываемой в последнее время точкой зрения ряда авторов о том, что СТ является не острым, а хроническим заболеванием [4, 7, 15, 17, 24].

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на полное восстановление ФВ ЛЖ, у больных с СТ сохраняются клинические признаки, характерные для ХСН. При помощи методики STE в отдалённом периоде заболевания более чем у 90% пациентов обнаруживают нарушения глобальной тканевой деформации ЛЖ. Эти изменения могут объяснить клинические проявления ХСН и снижение КЖ у больных с СТ в отдалённом периоде заболевания. Учитывая полученные данные, вероятно, больным с СТ необходимо проводить терапию, соответствующую таковой у больных ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ. Однако ввиду отсутствия надёжной доказательной базы по лечению пациентов с СТ этот вопрос требует дальнейшего изучения.

About the authors

Dmitry S. Evdokimov

Mechnikov North-Western State Medical University, St. Petersburg

Email: kasabian244@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3107-1691
SPIN-code: 5260-0063

Postgraduate Student, Department of Faculty Therapy

Russian Federation, 47, Piskarevsky Dwy, St. Petersburg, Russia 195067

Svetlana A. Boldueva

Mechnikov North-Western State Medical University, St. Petersburg

Email: svetlanaboldueva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1898-084X
SPIN-code: 3716-3375

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor, Head of Department of Faculty Therapy

Russian Federation, 47, Piskarevsky Dwy, St. Petersburg, Russia 195067

Valeria S. Feoktistova

Mechnikov North-Western State Medical University, St. Petersburg

Author for correspondence.
Email: lerissima@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4161-3535
SPIN-code: 3714-9090

Cand. Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of Faculty Therapy

Russian Federation, 47, Piskarevsky Dwy, St. Petersburg, Russia 195067

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.